一、病毒性肝炎
病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起的，以肝实质细胞变性、坏死和凋亡为主要病变的传染性疾病，从本质上讲，其是一种变质性炎症。其传染性强，发病率有逐年升高趋势，是全球最主要的传染病之一。我国是病毒性肝炎高发区，目前，我国约有乙型肝炎表面抗原携带者约1.2亿人，每年因肝病而死亡者约30万人，其中半数为原发性肝细胞癌，大多与乙型肝炎病毒感染有关。
病因及传播途径 甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，庚型肝炎病毒尚未充分证明能引起肝炎。各型肝炎病毒和各型肝炎的极其传播的特点见表8-4。
表8-4 各型肝炎病毒和各型肝炎的特点
病理变化 各型肝炎的病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死和凋亡为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。
1.肝细胞变性
（1）水变性：在病毒性肝炎中十分常见。其原因是肝细胞受损后细胞内水分较正常明显增多。光镜下，肝细胞肿大、胞质疏松呈网状、半透明，称胞质疏松化。进一步发展，肝细胞胀大呈球形，胞质几乎完全透明，称为气球样变（图8-14）。肝窦因肝细胞肿胀而受压变窄。高度气球样变的肝细胞最终可发生溶解坏死。
图8-14 肝细胞水样变形性
肝细胞胞质疏松，可见红染嗜酸小体
（2）嗜酸性变及嗜酸性坏死：多累及单个或几个肝细胞，散在于肝小叶内。光镜下，肝细胞胞质浓缩，体积变小，嗜酸性增强。进一步发展，除胞质更加浓缩之外，胞核也浓缩甚至消失。剩下深红色均一浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体（acidophilic body或councilman body），为凋亡小体。
（3）脂肪变性：肝细胞脂肪变性常发生在丙型肝炎。
2.肝细胞坏死
（1）点状或灶性坏死：为散在于肝小叶内的灶状肝细胞坏死。每个坏死灶累及1至多个肝细胞，同时伴以局部的炎细胞浸润（图8-15）。
（2）碎屑状坏死：常发生在肝小叶的界板处。光镜下，可见一小群发生变性坏死的肝细胞，并伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。
图8-15 急性普通型肝炎
示点状坏死
图8-16 中度慢性肝炎
中央静脉和汇管区之间形成桥接坏死
（3）桥接坏死：是指呈条索状的坏死灶向小叶内伸展，进而构成中央静脉之间、门管区之间或中央静脉与门管区之间的桥状连接（图8-16）。
（4）亚大块坏死和大块坏死：其特征是肝细胞大片坏死，如仅有极少数肝细胞存活时称为大块坏死；如有较多的小岛状排列的肝细胞残留时称为亚大块坏死。由于坏死范围广，正常肝组织的结构一般难以辨认（图8-17）。
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图8-17 急性重型肝炎
肝细胞大片坏死，汇管区小胆管增生，淋巴细胞浸润
3.炎细胞浸润 肝炎时，在门管区或肝小叶内常会出现不同程度的淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及中性粒细胞等的浸润。
4.再生与增生
（1）肝细胞再生：肝细胞坏死时，邻近的肝细胞可通过直接或间接分裂而再生修复。再生的肝细胞体积较大，核大深染，有的可有双核，呈弱嗜碱性。如坏死范围较大，网状支架结构塌陷，细胞难以排列成原来的索状结构，而是呈团块状，成为结节状再生。
（2）库普弗细胞增生肥大：库普弗细胞为肝内单核-吞噬细胞系统的细胞。增生的库普弗细胞多呈梭形或多角形，胞质丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞。
（3）肝星状细胞增生：肝星状细胞也称贮脂细胞，存在于Diss间隙，肝炎时可分化为肌纤维母细胞样细胞，合成并分泌胶原纤维。在反复发生严重坏死的情况下，由于大量纤维组织增生可发展成肝纤维化及肝硬化。
在肝炎所致的肝细胞基本病变中，胞质疏松化，气球样变，点状坏死及嗜酸性小体形成对于普通型肝炎具有诊断意义；而肝细胞的大片坏死、崩解则是重型肝炎的主要病变特征。
临床病理类型 各型肝炎病毒引起的肝炎其临床表现和病理变化基本相同。因而除依据病毒类型进行分类之外，病毒性肝炎从临床病理角度还可分为普通型及重型两大类。具体分类如下：
1.急性（普通型）肝炎 最常见。黄疸型肝炎的病变略重，病程较短，多见于甲型、丁型、戊型肝炎。我国以无黄疸型乙型肝炎居多，部分为丙型肝炎。黄疸型肝炎病变略重，病程较短，多见于甲、丁、戊型肝炎。肉眼观，急性肝炎的肝脏体积增大、包膜紧张，此为临床上肝大、肝区疼痛或压痛的原因。光镜下见广泛的肝细胞变性，以胞质疏松化和气球样变最为普遍。肝小叶内可有散在的点状坏死，因此细胞内的酶类释放入血，造成血清ALT等升高，肝功能异常。但嗜酸性小体并不常见。由于肝细胞索网状纤维支架没有塌陷，故再生的肝细胞可完全恢复原来的结构和功能。门管区及肝小叶内有少量炎细胞浸润。黄疸型者坏死灶稍多、稍重，毛细胆管管腔中有胆栓形成。急性肝炎大多在半年内可逐渐恢复。少数病例（约1%）可发展为慢性肝炎。极少数可恶化为重型肝炎。
2.慢性（普通型）肝炎 病毒性肝炎病程持续在六个月以上者即为慢性肝炎。其中乙型肝炎占绝大多数（80%）。目前，临床上一般将慢性肝炎按炎症活动度划分为轻、中、重三型。
（1）轻度慢性肝炎：可见点灶状坏死或凋亡小体，偶见轻度碎片状坏死，门管区周围纤维增生，肝小叶结构完整。
（2）中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，有中度碎片状坏死和特征性的桥接坏死。小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。
（3）重度慢性肝炎：肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状坏死，桥接坏死范围广并形成相应的桥接纤维化。可见肝细胞不规则再生。多数纤维间隔，导致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。
毛玻璃样肝细胞多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。光镜下，可见肝细胞体积稍大，胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃样故称毛玻璃样肝细胞（图8-18）。用免疫组化染色呈HBsAg阳性反应，证实肝细胞质内有HBsAg存在。
图8-18 毛玻璃样肝细胞
3.重型病毒性肝炎 本型病情严重。根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种。
（1）急性重型肝炎：少见。起病急，病变发展迅猛剧烈，病死率高。临床上又称为暴发型肝炎。肉眼观，肝体积明显缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800 g，质地柔软，表面被膜皱缩。切面呈黄色或红褐色，有的区域呈红黄相间的斑纹状，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩（图8-19）。光镜下，肝细胞呈大块坏死（坏死面积≥肝实质的2／3）或亚大块坏死。肝窦明显扩张充血并出血，库普弗细胞增生肥大，并吞噬细胞碎屑及色素。小叶内及门管区有淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润。残留的肝细胞再生现象不明显。由于大量肝细胞的迅速溶解坏死，可导致：①胆红质大量入血而引起黄疸（肝细胞性黄疸）；②凝血因子合成障碍导致出血倾向；③肝功能衰竭，对各种代谢产物的解毒功能发生障碍。急性重型肝炎的死因主要为肝功能衰竭（肝昏迷），其次为消化道大出血或急性肾功能衰竭等。弥散性血管内凝血也较常见，是引起严重出血、致死的另一个因素。本型肝炎如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性型。
图8-19 急性重型肝炎
肝体积显著缩小，尤以左叶明显，表面被膜皱缩。切面呈黄色
（2）亚急性重型肝炎：多数是由急性重型肝炎迁延而来，也有一部分为病变就比较缓和呈亚急性经过，也有少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。本型病程可达一至数月。病变特点是既有大片的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷，胶原纤维化，致使再生的肝细胞呈不规则的结节状，失去原有小叶的结构和功能。小叶内外有明显的炎细胞浸润。小叶周边部小胆管增生并可有胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝不同程度缩小，被膜皱隔，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）。病程长者可形成大小不等的结节，质地略硬。切面呈黄绿色（胆汁淤积），交错可见坏死区及小岛屿状再生结节。此型肝炎如及时治疗，则有停止进展和治愈的可能，但一般多发展为坏死后性肝硬化，肝功能不全等。患者可死于肝衰竭。