三、触诊

三、触诊

病人坐位、卧位均可，膝关节伸直位时某些轮廓显示不清楚，而在膝关节屈曲位时能拉紧骨表面的皮肤，使骨骼标志显得更加清楚，这样进行膝部触诊比较容易。此外，在屈曲状态下，膝关节周围的肌肉、肌腱和韧带都相对松弛，这一非负重位置可以使骨隆起和关节边缘更容易摸清楚。膝关节位置浅表，经触诊可以获得很多可靠的有价值的体征。膝部可以触及的组织有髌骨、部分股骨髁、胫骨平台的边缘部、胫骨结节、腓骨头、胫腓副韧带、髌下脂肪垫、髌支持韧带、髌固有韧带、关节周围的肌肉、肌腱等。

（一）皮肤

皮温检查时，应从髋部或踝部向膝部逐渐测试。一般用手指背测温，亦可用皮温计。若皮肤扪之较对侧皮温增高，则在炎症或恶性骨肿瘤时较多见。当皮肤捏起时，感觉较对侧增厚，此常为膝关节结核的一下体征，称为亚历山德洛夫征。有些患者还需测皮肤的痛觉、触觉和温觉。当脊髓空洞症并发膝关节神经性关节炎时，浅感觉可有改变，出现痛觉和触觉、温觉分离现象。

（二）软组织

膝关节疾病或损伤，以发生在软组织多见，其中以韧带损伤最多，其次为筋膜、软骨、肌肉损伤。膝关节滑膜病变较多，主要是各类炎症病变，其次是肿瘤；当滑膜肥厚时，膝关节出现弥漫性肿胀，扪之感到除皮肤外组织均明显增厚。由于滑膜增厚，渗出增多，故常伴有积液。

（三）压痛

膝关节表面软组织较少，根据压痛点的位置往往可以确定深部组织病变的所在。所以，检查压痛点对定位诊断有很大的帮助。髌骨如有浅压痛，可能有髌前滑囊炎存在；深压痛则表明有髌下软骨面破坏，或是髌骨软化症，或存在股骨髁间软骨面破坏。髌骨上部是髌上滑囊，如有炎症则压痛明显，并能触到积液。髌骨骨折或有分离移位时，能触到骨折裂隙。髌骨下水平面正是膝关节间隙，以髌韧带为界，分内侧间隙和外侧间隙。髌韧带两侧的凹陷，通常称为“膝眼”，在此处如有深压痛，说明髌下脂肪垫肥厚性纤维化。在屈膝位从此凹陷向上摸，可以触到股骨内外髁关节面，如有软骨破坏即压痛明显；再向外侧可以触到股骨髁边缘，若有骨赘可触到突起和压痛。从“膝眼”往胫骨平台向下压如果有疼痛，是半月板前脚损伤；内侧间隙压痛是半月板边缘部损伤。膝关节内侧副韧带断裂的压痛点在股骨内髁结节，或在胫骨上端骨内侧面。胫骨内侧上端边缘常可触到骨赘突出，如偏下有较大突出物，则是胫骨上端骨软骨瘤。这些都常见于青少年病人。在青少年期还常见到胫骨结节异常增大，触痛明显，即是胫骨结节骺软骨病。膝关节外侧副韧带损伤的压痛点在腓骨小头的上方，外侧副韧带后侧关节间隙压痛是外侧半月板后角损伤所致。在此韧带前侧关节间隙压痛，则是盘状半月板或外侧半月板囊肿。

（四）肿物

触诊时可扪及三类肿物。一类是质硬的骨或软骨组织肿物，常见为骨软骨瘤。如果有多发硬性肿物，则多为骨软骨瘤病。第二类是囊性肿物。膝关节有丰富的滑囊组织，恒定滑囊很多。膝关节滑囊前方有4个，外侧有4个，内侧也有4个。当这些滑囊发生炎症积液时，可出现囊性肿物，扪之质软有波动感。如果滑液囊肿较大和张力较高，扪之亦可较硬。第三类是较硬肿物，一般扪之无波动感，但又没有骨组织那样坚硬。如果肿物在膝关节间隙前方或后方，特别在伸膝或屈膝时出现，此常为半月板囊肿。不过张力较高的腱鞘囊肿亦有此硬韧感觉。

（五）关节积液(https://www.daowen.com)

膝关节积液时，关节扪之有波动感。当关节积液10～40毫升以上时，即可出现浮髌阳性。即髌骨撞击股骨髁后即向上浮起，故可有髌骨浮动感。当膝关节内积血时，扪之有揉面感。

（六）关节的活动肿物

有的患者自述膝关节有活动肿物时隐时现，有时可出现关节交锁现象。检查时可扪及一个或多个大小不等的活动时硬性肿物，此种关节内游离体俗称“关节鼠”。此可发生于膝关节损伤后关节软骨脱落，亦可为膝关节滑膜软骨瘤病等。膝关节色素绒毛结节性滑膜炎之结节，亦可于膝关节内扪到，最大的直径可达3厘米。

（七）滑膜增厚

滑膜增厚而无明显积液时，可扪及增厚之滑膜边缘。在扪及滑膜增厚的同时，还可扪及结节或活动性肿物，此常为色素绒毛结节性滑膜炎或滑膜肿瘤及滑膜结核。

（八）摩擦感

膝部髌腱腱鞘炎患者运动膝关节时，可感知有轧砾感。在骨关节炎，可感到髌骨与股骨髁有摩擦感。有时这种摩擦感可用耳朵听到，但一般是通过手感发现。

（九）关节弹跳感

当关节内有游离体或盘状半月板破裂，在做膝关节伸屈运动时。患者可诉有膝关节交锁现象或弹跳现象，检查时发现膝关节弹跳或滑落感。