导引钢丝的选择
CTO PCI正向介入治疗失败的原因中 95%是导丝不能通过病变，因此导丝选择在 CTO 病变的处理上有重要的作用，选择合适的导丝、适时升降级可明显提高CTO PCI的成功率。导丝种类很多，而且每个术者都有自己的策略，如何个体化地根据患者的CTO病变特点去选择导丝呢？对于年轻CTO PCI术者，笔者建议参照亚太CTO俱乐部CTO PCI流程图中的正向导丝调整策略（表3—0—1）来选择，从而安全高效地完成血管的开通。
表3—0—1 亚太CTO俱乐部CTO PCI流程图中的正向导丝调整策略
1.Fielder系列 包括Fielder、Fielder FC、Fielder XT、Fielder XT—R、Fielder XT—A 系列，其头端直径、硬度、不透光及亲水涂层区域均不同（表3—0—2）。Fielder XT、XT—A、XT—R针对 CTO 病变中微通道存在的特性，其头端直径为 0.009～0.010 in、克数为 0.6～1.0 g，附16cm长度的不透光及亲水涂层区域。Fielder XT—R及Fielder XT—A头端采用了复合双芯的设计，其扭矩传送力和导丝头端跳跃现象得到了明显的改善，故对于存在微通道的CTO病变，Fielder XT—R、XT—A目前已成为正向CTO PCI首选导丝。
表3—0—2 Fielder系列导引钢丝的性能比较
2.GAIA系列 GAIA系列导丝是Asahi—Intecc公司于2014年推出的针对CTO病变的专用导丝，根据头端硬度不同，有GAIA First、GAIA Second和GAIA Third，头端克数分别为1.7 g、3.5 g和4.5 g，直径分别为 0.010 in、0.011 in和0.012 in，亲水涂层长度为40cm，导丝总体长度为190cm（表3—0—3）。
表3—0—3 GAIA系列导引钢丝的性能比较
GAIA导丝在出厂时其锥形头端1mm即被预塑形处理45°小弯。导丝最为突出的特点是近1∶1的操控性能，这意味着术者在体外操控导丝旋转时，其头端在冠状动脉内实时发生相应的旋转，且旋转方向幅度与体外操控幅度一样。根据笔者和国内外术者的手术经验，在操控GAIA导丝时，适用于其他类型导丝的高频率旋钻（drilling）导丝操作是不适合的，过分旋转可导致血管夹层、穿孔或假腔的形成及扩大，缓慢旋转导丝、推送导丝是其推荐的操作方法。手术过程中可在X线透视下观察导丝头端走行，采用蛇行前进的方式通过闭塞段，即使导丝被对侧造影证实方向错误，基于其良好的可操控性，术者仍可重复调整导丝前行并最终到达CTO病变远端血管腔内。
GAIA系列在上市几年后发现，在严重钙化等高阻力病变使用GAIA导丝时，其头端会被斑块夹住，过度旋转可能会出现头端断裂的现象，因此Asahi—Intecc公司改进了设计推出GAIA Next系列，提高了导丝性能（表3—0—4），显著增加穿透力，减少断裂的风险。(https://www.daowen.com)
表3—0—4 GAIA和GAIA Next系列导引钢丝的性能比较
3.Ultimate Bro 3和Miracle 12 Miracle系列导丝是Core-to-tip、非锥形头端、弹簧圈护套设计类导引钢丝。Ultimate Bro 3是在 Miracle 3 导引钢丝基础上进行改良的钢丝，其前端（顶端除外）40cm 有亲水涂层，因此与 Miracle 3 相比，Ultimate Bro 3 可以使摩擦力下降近60%，可以与微导管很好地配合使用而不影响术者的触觉反馈。同时其头端也有改进，可以对头端塑形接近1mm，增强在病变内的精细操作。导丝非锥形头端设计使其穿透力相对较弱，在CTO PCI中对于正向迂曲病变和结构不清的病变可减少导丝穿孔的概率。另外，Miracle 12导丝扭矩传递性优秀，器械支持力非常好，在正向器械辅助ADR时使用它作为Stingray球囊的引导导丝。
4.Conquest系列导丝 Core-to-tip、锥形头端、弹簧圈护套设计的一款导引钢丝，其尖端硬度为9～20 g；Conquest 最大特点为尖端变细，其尖端直径为0.009 in，比Miracle系列具有更强的穿透性；Conquest Pro系列导引钢丝为新一代更新产品，除其尖端3mm处，均涂有亲水涂层，从而增强了导引钢丝表面润滑性，在改善通过性的同时保持了良好的可操控性；Conquest 8—20尖端直径0.008 in，硬度达20 g，是目前冠状动脉介入中最硬、最细的导丝。Conquest系列导丝在正向CTO PCI中利用其锥形尖端“刺”破闭塞近端坚硬的纤维帽并顺利“穿”越闭塞段到达远端，但因导丝坚硬容易穿孔，故不适用于扭曲血管病变。
5.Pilot系列、Sion black及其他超滑导丝 Pilot 系列导丝为Core-to-tip设计，有3种不同硬度（1.5 g、2.7 g、4.1 g）的头端，采用流线型核芯锥体、亲水涂层和聚合物护套，既超滑又能保持一定硬度，在正向CTO PCI中既能用“扎”又能用“滑”的技术，对于迂曲和结构不清的病变可利用其跟踪性快速通过闭塞段到达出口位置，在对侧造影指引下，直接或更换其他导丝进入远端血管。
在逆向和有ADR条件时，正向Knuckle可以高效通过CTO闭塞段，Pilot系列、XT系列和Sion black可以作为首选的Knuckle导丝，但是操作时会出现头端变形，不能保持小的J形弯；长段、钙化等高阻力闭塞Knuckle时可能推不动或者需要更换多根新导丝的情况。Asahi—Intecc最新推出Gladius Mongo导丝，与Pilot 200导丝均为超滑的CTO导丝（性能比较见表3—0—5），其Core-to-tip和复合双芯、3 g的头端，在较好地保持润滑性和追踪性能的同时，有GAIA系列类似的精确1∶1扭控能力，同时头端保持形状性能突出，Knuckle后无明显变形（图3—0—2）。
表3—0—5 Gladius Mongo和Pilot 200导引钢丝的性能比较
图3—0—2 Gladius Mongo与Pilot 200在高阻力病变中Knuckle后头端对比