判断导丝位置，识别真假腔
判断导丝位置、识别真假腔是术者熟练应用IVUS指导CTO介入治疗的基础。真腔血管的IVUS图像三层结构是完整的；分支血管一定发出于真腔，但CTO介入操作后，当术者操控CTO导丝沿靠近嵴部位置进入内膜下时，尤其是在内膜下进行球囊扩张后，嵴部结构遭到破坏，分支血管不一定汇入真腔；识别IVUS图像上的分支血管关系或结合透视下的导丝方位有助于真腔的精确定位，从而进行“三维定位”，精确指导导丝穿刺重回真腔。
1.IVUS在CTO病变中真假腔识别 IVUS主要观察CTO导丝位于内膜下还是斑块内或CTO闭塞段近、远段管腔内（图5—0—5）。需要注意的是，在CTO闭塞近、远段位置，假如导丝进入斑块内并不能称之为假腔，此时需要观察是否有较大的、不可丢失的分支血管汇入管腔内，避免分支血管丢失（图5—0—6、图5—0—7）。
2.冠状动脉分支血管和真假腔的关系 分支血管一定发出于真腔，也就是说，IVUS下真腔血管可见分支血管汇入（图5—0—8）；但是CTO介入治疗中分支血管不一定汇入真腔，当术者操控CTO导丝沿靠近嵴部位置进入内膜下时，尤其是在内膜下进行球囊扩张后，嵴部结构遭到破坏，IVUS下可见分支血管汇入假腔内（图5—0—9）。
图5—0—5 CTO闭塞段（A和B）和闭塞近、远段（C和D）管腔真假腔示意图
白色实线标示区域为真腔，白色虚线标示区域为壁内血肿，IVUS导管位于壁内血肿内
图5—0—6 RCA CTO PCI后
慢性闭塞开通后，CTO闭塞段IVUS导管位于内膜下（A），白色实线标示区域为真腔（B），CTO闭塞段的远端导丝重回斑块内（C、E），白色实线标示区域可见残存的管腔（D、F），此处没有较大分支血管汇入管腔，支架植入不会造成分支丢失
图5—0—7 LAD CTO PCI术后
慢性闭塞开通后，可见分支汇入中膜内白色虚线标示的管腔内（B），IVUS导管位于中膜以内的斑块或内膜内，白色虚线标示区域为CTO闭塞段远段的管腔（B、D、F），IVUS导管所在管腔为CTO导丝穿刺CTO闭塞段远段斑块内导致，两个管腔都为真腔（B、D、F），但直接支架可能会导致汇入管腔的分支丢失
图5—0—8 分支血管和真假腔
IVUS导管位于内膜下（白色虚线标示区域），真腔被挤压向一侧，可见分支血管（白色实线标示区域）汇入真腔内(https://www.daowen.com)
图5—0—9 LAD中段CTO，球囊扩张后IVUS
导丝从内膜下进入闭塞段起始部（B、C白色实线标示区域为真腔），第二对角支汇入假腔（D、E白色实线标示区域为真腔），导丝可进入第二对角支（A），远段重回真腔（F），支架植入后第二对角支未丢失（G）
图5—0—10 左冠状动脉IVUS下分支血管关系示意图
（摘自PCIで使い倒すIVUS徹底活用術.Medical View，2015）
LMT，左主干；LAD，前降支；LCX，回旋支；OM，钝缘支；PL，后侧支；RAO 30°，右前斜；RAO caudal，肝位；LAO，左前斜
3.根据分支血管关系或结合透视下的导丝方位进行“三维定位”对于分支血管较多的血管，可根据分支血管的方向关系进行真腔位置的定位，以左冠状动脉为例，①当IVUS导管于LAD回撤时，若将心外膜视为LAD的12点方向，则心肌一侧为6点，对角支通常为9点方向，回旋支在7～8点方向，间隔支在4～5点方向。判断方向时最为准确的是对角支，因为间隔支或回旋支的分支方向较多变，因此作为参考即可。判断出是对角支后，其顺时针90°一般为心外膜方向，大多数情况下相当于RAO 30°的左冠状动脉造影的上方。然而，并非所有的IVUS图像中冠状动脉的12点方向都是心外膜方向，需要通过成像确认真正的角度再进行对照；②当IVUS导管于LCX回撤时，若将心外膜视为LCX的12点方向，则通常LAD在3点方向，OM与PL在12～15点方向，心房支（atrial branch）在9～12点方向（图5—0—10、图5—0—11）。LCX的分支情况因人而异，且个体差异大，有时难以区分LCX在造影上的分支。因为LCX沿房室沟从上方起经左侧管壁大幅度弯曲，因此近端与远端的IVUS图像可能会上下颠倒。右冠状动脉的分支血管相对较少，一般要结合透视下导丝方位和IVUS实时验证导丝位置来进行定位（图5—0—12）。
图5—0—11 LAD CTO PCI中IVUS检查（续后）
LAD近中段完全闭塞，逆向造影示GAIA Second进入假腔（A）；IVUS导管沿GAIA Second送入CTO闭塞段，可见IVUS导管位于内膜下，真腔为白色实线标示区域（B）；实时确认近端第一对角支和LCX位置（C、D），根据分支关系定位，以对角支方向定义为9点方向（旋转图像或人为定义），那么IVUS导管所在位置为3点方向，靠近4点间隔支方向，所以假腔位于间隔支侧，真腔位于对角支侧（E）；GAIA Second和IVUS伴行，透视下导丝朝向对角支侧穿刺（F）远端进入对角支；CTO闭塞段导丝进入斑块内（G）；调整GAIA Second重回LAD，球囊扩张后IVUS位于CTO闭塞段斑块内，白色虚线标示区域为之前IVUS所在间隔支侧的壁内血肿（H）
（图5—0—11续图）
图5—0—12 透视下导丝方位和IVUS实时验证导丝位置示意图
当透视下导丝位于IVUS导管右侧，IVUS实时图像示导丝位于真腔对侧时，则透视下调整导丝至IVUS导管左侧，IVUS实时图像验证导丝是否接近真腔