IVUS在冠状动脉分叉部位冠状动脉造影无残端闭塞病变中的应用
冠状动脉分叉部位冠状动脉造影无残端闭塞病变又称为齐口闭塞病变，闭塞段附近常存在可以利用的分支血管，IVUS导管可送入分支血管，在分支血管开口处寻找闭塞段开口，根据有无微通道及斑块性质来选择合适的穿刺位置和不同的CTO导丝。IVUS在齐口闭塞病变介入治疗术中的应用要点包括：①齐口闭塞病变起始部位的识别；②判断有无微通道和斑块性质，选择合适的穿刺位置和CTO导丝；③确定导丝位置，判断真假腔。
1.齐口闭塞病变起始部位的识别 当多体位冠状动脉造影不能确定闭塞血管开口位置时，选择分叉处合适的分支血管进行IVUS成像，首先由分支血管远端至开口回撤，寻找“8”字形闭塞血管起始部位；在IVUS实时指导下穿刺时，穿刺部位不要太靠近嵴部，否则由于太靠近外弹力膜增加了远段导丝走行内膜下的概率，IVUS导管置于分支血管嵴部近段，如无微通道导丝应从嵴部近段朝向闭塞段起始部中心位置穿刺（图5—0—13、图5—0—14）。
图5—0—13 IVUS导管于分支内寻找齐口闭塞病变起始部位示意图
IVUS导管自分支血管远端回撤汇入主支的截面示意图（A）；只要分支血管大小合适，无论是电子相控阵型IVUS还是机械旋转型IVUS都可以使用，IVUS导管置于分支血管嵴部近段，导丝应从嵴部近段开始穿刺（B）；当闭塞的主支血管和分支血管可见“8”字形时，此处即为齐口闭塞病变起始部位（C）
2.判断有无微通道和斑块性质 根据IVUS图像特点选择合适的穿刺位置和CTO导丝。IVUS于分支血管成像后，可帮助术者判断闭塞段起始部是否存在微通道及微通道的位置，存在微通道时推荐选择操控性较好的Fielder XT系列导丝穿刺微通道。对于没有微通道的闭塞病变根据斑块分布和斑块性质来选择导丝，一般推荐偏硬的导丝，如GAIA系列或Conquest Pro系列导丝（图5—0—15、图5—0—16）。
图5—0—14 LAD中段齐口闭塞(https://www.daowen.com)
多体位冠状动脉造影未见闭塞段残端，同侧侧支循环可见闭塞段远端显影，IVUS可见闭塞病变起始部位于3点方向（B）
图5—0—15 IVUS与微通道
A.靠近嵴部存在微通道，可选择通过性较好的Fielder XT系列导丝靠近嵴部寻找微通道，可见闭塞血管起始部位于7～9点方向；B.没有微通道，分支血管靠近嵴部没有斑块，可根据闭塞血管起始部斑块性质选择合适的导丝，可见闭塞血管起始部位于11～14点方向，斑块以纤维脂质斑块为主；C.闭塞血管中心位置存在微通道，可选择通过性较好的Fielder XT系列导丝朝向闭塞段起始部的中心位置寻找微通道，可见闭塞血管起始部位于11～13点方向，血管中心位置存在微通道；D.没有微通道，分支血管靠近嵴部存在斑块，可根据闭塞血管起始部斑块性质选择合适的导丝，假如遇到钙化斑块，会对穿刺带来一定的困难，甚至导致找不到闭塞血管起始部，可见闭塞血管起始部位于3～6点方向，分支血管靠近嵴部斑块以纤维斑块为主，闭塞血管靠近嵴部存在钙化斑块
图5—0—16 LAD近段齐口闭塞病变
多体位冠状动脉造影未见闭塞段残端（A、B）。IVUS导管于对角支内可见闭塞段起始部位于白色实线标示区域，靠近嵴部可见微通道（C）；闭塞血管管腔中心位置存在钙化斑块，选择Fielder XT—R导丝沿嵴部近段位置靠近嵴部穿刺（D），导丝通过后IVUS导管向远端推送，确认导丝在微通道内（E），逆向造影确认导丝在远端真腔（F），球囊预扩后IVUS证实导丝沿靠近嵴部微通道通过，3～4点为对角支（G），支架植入后最后造影结果（H）
3.确定导丝位置，判断真假腔 齐口闭塞病变穿刺位置的选择是开通CTO成功与否的关键，前面已经讲到对于存在微通道时可选择通过性较好的Fielder XT系列导丝穿刺微通道，没有微通道时根据斑块性质选择合适硬度的导丝从嵴部近段朝向闭塞段起始部中心位置穿刺。但并非每次穿刺都能如愿，CTO导丝更易沿嵴部附近进入内膜下；IVUS实时指导下确认导丝穿刺位置判断真假腔可以避免术者操控导丝盲目前行，最大程度确保导丝走行于远端真腔（图5—0—17～图5—0—19）。