病例4：Knuckle-Boss技术
●病史及入院情况●
●患者男性，68岁，“反复胸闷5年，再发并加重4个月”入院。
●入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能2级。
●心血管危险因素：吸烟20余年，15～20支/日。
●心脏彩超：符合冠心病超声改变，EF 60%。
●实验室检查：肌钙蛋白阴性；BNP 182 pg/ml；Ccr 68 ml/min。
入院后予双抗、他汀治疗。
●冠状动脉造影：LM、LAD、LCX未见明显狭窄，见LAD至PDA侧支循环形成；RCA近中段重度狭窄，中远段闭塞（图7—0—44、图7—0—45）。
●病例分析及PCI初始策略●
RCA CTO病变，RCA CTO病变 近端纤维帽模糊不清，远端着陆区有瘤样扩张，闭塞段较长＞20mm，且弯曲、钙化，有LAD至PDA可用侧支。J—CTO评分4分，此例PCI的初始策略首选正向ADR开通策略。
●PCI过程●
见图7—0—46～图7—0—53。
7F AL 1.0指引导管（右股动脉），7F EBU 3.75指引导管（左股动脉）。(https://www.daowen.com)
●小结●
图7—0—44 RCA近端重度狭窄，远端至中段闭塞
图7—0—45 LAD穿隔支 至PDA提供良好侧支循环
1.本病例闭塞段较长、弯曲、钙化，且入口不明确，因此Knuckle技术能较快越过闭塞段且保持在血管结构内，当指引导管支撑力不够，可以借助强力Knuckle技术。
2.在病变血管迂曲且有较多分支的情况下，为避免CrossBoss进入分支，应用Knuckle—Boss技术，有效帮助着陆区血肿管理。
图7—0—46 Fielder XT—R进入内膜下，尝试Knuckle技术，但指引导管支撑力不够
图7—0—47 3.0mm×15mm球囊冠状动脉近端同轴锚定后，Fielder XT—R Knuckle前行（强力Knuckle）
图7—0—48 微导管跟进，交换M12导丝，然后交换CrossBoss导管，快速转动CrossBoss导管，对侧造影确认CrossBoss导管位于远端着陆区
图7—0—49 送入备好的Stingray球囊，透视下Stingray球囊成“单轨征”
图7—0—50 Stingray导丝穿刺
图7—0—51 对侧造影证实穿刺导丝位于血管真腔
图7—0—52 “Stick—and—swap”交换Pilot 200至血管远端
图7—0—53 最终结果