第8章 如何克服正向介入治疗常见困境：球囊无法通过闭塞病变的处理方法
李春坚
在进行CTO介入治疗时，往往遇到导丝通过病变而球囊不能通过的情况，现就此种状况的处理方法小结如下。
1.多个小球囊冲击法 可选择不同直径（1.0～1.5mm）的球囊，操作时以“小鸡啄米”的方式快速向下推送球囊，冲击病变，利用球囊本身在运动过程中的惯性，增加球囊通过病变的机会。如这一操作球囊仍不能直接通过病变，则用其尽可能顶住病变进行扩张，接着再选用一个新的小球囊，利用前一个球囊扩张所形成的空隙，后一个球囊可以更前进一步再行扩张，以此类推，多个小球囊逐步推进通过CTO病变。
2.更换微导管 在球囊不能通过病变的情况下，微导管借助旋转的力量往往能够顺利通过病变，后续再进行球囊扩张。常用的微导管有Corsair、Finecross、Caravel、Corsair Pro等。其中，Caravel通过逆向侧支能力较强，前向通过CTO病变能力较弱，尤其是旋转时，可能会导致导管折断。新近日本生产的新一代Corsair Pro XS具有较Corsair远端更细的外径（尖端、远端、近端外径分别为1.3F、2.1F、2.9F），与Caravel比较，Corsair Pro XS有更细的尖端、更硬的材质，可进行旋转操作，有更好的病变通过性。目前，中国湖南埃普特医疗器械有限公司生产的1.9F和2.6F的国产微导管亦具备了良好的前向病变通过性能，值得尝试。鉴于不同品牌的微导管外径和材质构造不同，在CTO病变中的通过性能有所区别，故术者在某一微导管不能通过病变时，可尝试更换另一品牌或另一型号微导管通过病变。必须指出的是，微导管无法通过病变时，一方面是因为病变比较坚硬，另一方面也可能与指引导管的支撑力不佳有关。这些微导管在严重钙化病变时，表现并不十分出色，有时会出现头端毁损的现象。
3.Tornus Tornus是由8根钢丝编织而成的OTW系统导管，是表面有螺纹结构的微导管。Tornus凭借其外部螺纹结构及推送驱动力，扩张血管通道，通过逆时针旋转可通过部分高阻力的CTO病变。
4.锚定 放置一导丝在分支或另一主支，用相应大小的球囊锚定，再尝试上述不同方法。在6F指引导管中可完成球囊锚定和另一球囊的介入操作，亦可满足锚定时使用Finecross进行操作。但6F指引导管用于锚定同时操作Corsair时阻力较大，故在进行CTO介入治疗时，推荐选择7F或以上的指引导管，以便遇到困难时处理更加便捷。
5.子母导管或Guiderzilla 李春坚等报道了子母导管在4例严重钙化的高阻力病变中的应用。参考上述报道，采用球囊在主支锚定辅助子母导管或Guiderzilla进入CTO近端（pushmi—pullyu法），增加指引导管的支撑力，再采用上述小球囊或微导管扩张的方法可能成功通过病变。与子母导管比较，Guiderzilla有以下几点优势：一是球囊可以沿着6F指引导管末端伸出更长的有效距离，处理更远端病变；二是输送能力优于同一外径子母导管；三是外径较同尺寸子母导管小0.001F，更容易进入到复杂的解剖结构，更容易通过钙化和迂曲的病变。
6.导丝松解法 当球囊不能通过闭塞病变时，采用另一较硬的导丝（如Miracle、Conquest Pro等）扎入CTO斑块内或内膜下，来回多次松解病变，再次尝试上述不同方法沿第一根导丝通过CTO。也可采用前向平行导丝的操作，努力将第二根导丝送入远端真腔，尝试沿第二根导丝送入球囊扩张；此外，有术者认为采用两个小球囊分别放在其中一根导丝上，相互撬动前行，可能有助于其中某个球囊通过病变。
7.球囊“爆破”法 即球囊辅助的微小夹层技术（balloon assisted micro-dissection，BAM）此方法 是指将球囊推进至闭塞病变处，用高于爆破压的压力打爆球囊，利用球囊“爆破”达到松解病变的目的。这一方法旨在造成控制性血管夹层，使后续的器械能通过病变。然而，这是一项超适应证的操作技术，缺少可重复性研究资料，因而这一技术适用于其他方法均失败的情况下作为最后备选方案。在大多数的病例中，使用1.2～1.5mm的小球囊即可，而对于阻力非常大的近端纤维帽可能需要使用更大的球囊。
8.准分子激光（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）ELCA是一种脉冲光波系统，其采用的光波波长接近紫外线，约308 nm，与LASIK视力矫正激光接近，称为冷激光。ELCA发出的高能量脉冲可通过以下几种机制松解斑块：①通过光化学效应导致组织细胞成分中的化学键断裂，直接汽化斑块；②通过光热效应软化胶原蛋白和蛋白质纤维，并产生气泡；③通过光动能效应对气泡重复扩张和收缩以冲击硬斑块，使病变组织得以松解。基于上述特点，ELCA被用于高阻力或CTO病变的治疗。
ELCA在使用前需预热5 min，将导管内腔经肝素化冲洗后，进行导管校准。导管接近靶病变时，根据病变的坚硬程度、通过性来调节能量及脉冲频率（最大能量密度80 mJ/mm2，最大脉冲频率80 Hz）。在治疗过程中，需缓慢（0.5mm/s）向前推进导管，使组织有足够的时间吸收能量，从而销蚀斑块。销蚀过程中，助手要同时向冠状动脉内推注生理盐水（以1～2 ml/s的流速进行持续灌洗）以快速降低激光治疗带来的高温，另一方面能够驱赶造影剂和血液，使激光能量更多地被病变所吸收。激光导管撤出后，再常规行球囊扩张，置入支架。
ELCA 的并发症与常规介入治疗相似，但一些特殊情况可能由于生理盐水灌注中断或造影剂污染所致，这可能导致局部发热过多或血管穿孔的风险。血液和含碘造影剂可吸收大部分位于能量传递端的激光能量并形成微气泡，亦可导致动脉损伤或穿孔。与之相比，持续推注生理盐水可有效避免微气泡的产生，有助于控制能量传递，降低血管损伤风险。(https://www.daowen.com)
9.旋磨 见第9章。
10.更换指引导管 一般在进行CTO介入时，应充分评估病变，选择支撑力较强的指引导管。但若初始选择指引导管支撑力不强，在导丝通过病变而球囊不能通过病变，且上述各种方法不能成功时，在仍有条件继续手术的前提下，应考虑更换管径更大和主动支撑力更强的指引导管。7F较6F指引导管支撑力可增加40%，8F指引导管可提供比7F更强的支撑力。在CTO介入治疗时，可选择的常用强支撑指引导管包括AL、EBU、BL等。在多数情况下，建议左冠状动脉CTO介入治疗选择EBU、BL、AL指引导管，右冠状动脉选择AL 1.0或AL 0.75。
11.更换手术入路 一般经股动脉入路介入治疗较经桡动脉入路介入治疗指引导管的支撑力更强，故在球囊无法通过闭塞病变的情况下，若初始介入治疗是经桡动脉进行的，可考虑更换股动脉入路再次尝试。
12.逆向介入治疗 少数情况下正向球囊不能通过病变，在采用逆向治疗后，逆向微导管可通过病变，此时因逆向微导管起到斑块松解的作用，而使正向球囊或微导管容易通过病变。
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