微导管通过侧支失败的应对
微导管无法通过侧支血管时的应对措施在《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》中已有相关叙述：当Corsair微导管无法通过侧支血管时可尝试Finecross MG微导管，反之亦然；亦可更换新的Corsair微导管；使用150cm Caravel微导管或使用Corsair Pro微导管；使用球囊锚定技术；联合使用Guidezilla导管等；间隔支侧支可使用小球囊低压力全程扩张（1.0～1.25mm，2～4 atm），但心外膜侧支血管禁忌；使用Threader导管；部分病例也可尝试先使用135cm Corsair微导管，然后换用150cm Corsair导管。如上述方法均不奏效，建议及时更换其他侧支血管或在逆向导引钢丝的指引下尝试正向介入治疗，部分病例可以在逆向导引钢丝的指引下尝试ADR技术。
当微导管无法通过侧支血管时，最为常用的方法是更换不同特性的微导管。不同的微导管具有不同的管腔直径、通过性、扭矩传递性，适用于不同解剖结构的侧支血管（表12—0—1）。从复旦大学附属中山医院的病例分析中不难发现，微导管从Corsair更换为Finecross MG，反之微导管从Finecross MG更换到Corsair，均常用且有效。最近的临床实践发现，国产1.7F Instantpass微导管在某些病例中的表现非常优异，当Corsair微导管无法通过侧支血管时，可以尝试使用1.7F Instantpass微导管（图12—0—1）。国产1.7F Instantpass微导管有两种长度，除了150cm外，还有170cm的规格。170cm 1.7F Instantpass微导管主要用于神经外科，冠状动脉逆向介入治疗时，如果侧支血管走行路径较长，且未使用90cm 指引导管时，可以尝试使用该款微导管（图12—0—2为国内第一例使用国产1.7F 170cm Instantpass微导管进行冠状动脉逆向介入治疗的病例）。但由于170cm的长度，逆向导引钢丝的长度在送入正向指引导管时则显得有些捉襟见肘，建议厂家生产一款专用于冠状动脉介入的长微导管，长度以160～165cm为宜，同时仅在头端设置一个金属标示。
图12—0—1 国产1.7F 150cm Instantpass微导管在逆向介入治疗中的应用（续后）
A.右冠状动脉中段完全闭塞，无残端且合并分支血管，前降支发出侧支血管经间隔支供应右冠状动脉远段；B.正向介入治疗失败后转为逆向介入治疗，但150cm Corsair导管无法通过侧支血管；C.将Corsair导管更换为国产1.7F 150cm Instantpass微导管，通过侧支血管后，进行直接反向CART技术及AGT技术；D.植入支架后最终结果
（图12—0—1续图）
关于指引导管的支撑力，虽然研究并未发现其与微导管能否通过侧支血管存在关联性，但却发现增加指引导管支撑力的一些手段在应对微导管无法通过侧支血管时非常有效，其中就包括延长导管的应用及球囊锚定技术。
当上述方法均尝试失败，术者应考虑更换侧支血管或治疗策略。寻找其他侧支血管时，建议保留第一根导引钢丝在闭塞病变以远血管段内，以便用于后续可能进行的其他治疗。当无其他可用的侧支血管或者微导管仍然无法通过新的侧支血管时，术者应及时更换治疗策略，尝试进行正向介入治疗包括平行导引钢丝技术、ADR（图12—0—3）、IVUS指引下介入治疗或导丝对吻技术，如果逆向导丝可以通过闭塞段，采用正向球囊冠状动脉内（包括闭塞病变内）锚定逆向导引钢丝技术、改良微导管对吻技术（图12—0—4）也是一种选择。
图12—0—2 国产1.7F 170cm Instantpass微导管在逆向介入治疗中的应用（续后）
A.前降支起始部完全闭塞；B.右冠状动脉经右心室支—心尖部侧支血管供应前降支；C.正向介入治疗失败后转为逆向介入治疗，联合使用150cm Finecross MG及Suoh 03导引钢丝，该导引钢丝通过侧支血管；D.因逆向使用了标准长度的指引导管，150cm长度的微导管无法送入前降支近段；E.将150cm Finecross MG微导管更换为1.7F 170cm Instantpass微导管，将该微导管送至前降支近段，请注意该微导管头端有2个金属标示点；F.通过逆向导引钢丝通过技术及Ping-pang指引导管技术，将逆向导引钢丝及1.7F 170cm Instantpass微导管送至另一指引导管内；G.为缩短患者心肌缺血的时间，正向送入之前使用的150cm Finecross MG，进行改良微导管对吻技术，沿逆向导引钢丝正向送入微导管；H.150cm Finecross MG通过闭塞病变后，正向送入Sion导引钢丝；I.植入支架后最终结果
（图12—0—2续图）
复旦大学附属中山医院对微导管无法通过侧支血管时的处理措施进行了分析，在63例初始微导管通过侧支血管失败的病例中，有51例经过尝试最终成功通过侧支血管，5例转而尝试导丝对吻技术成功，7例失败。遵循《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》的处理原则，上述63例患者中有39例（61.9%）患者单独采用了微导管更替，9例（14.3%）患者单独使用了Guidezilla导管，4例患者（6.3%）单独使用了球囊锚定，3例（4.8%）患者使用了微导管更替及Guidezilla导管的联合策略，1例（1.6%）患者使用了微导管更替及球囊锚定技术，另有2例（3.2%）患者使用了小球囊低压力扩张间隔支侧支的方法。
图12—0—3 ADR在正向介入治疗中的应用（续后）
A.右冠状动脉近段完全闭塞，闭塞近端无残端且合并分支血管，闭塞以远部位弥漫性病变；B.正向介入治疗，平行导引钢丝技术失败；C.转而进行逆向介入治疗，因前降支近中段重度狭窄、伴迂曲和钙化，近中段植入支架后，尝试经支架侧孔（已经使用1.5mm球囊预扩支架侧孔）将Sion导引钢丝经间隔支送至右冠状动脉远段，但150cm Corsair导管无法通过间隔支侧支血管；D.将Corsair导管更换为Finecross导管，但仍无法通过侧支血管；E.使用2.0mm球囊扩张支架侧孔，但Corsair导管、Finecross导管仍无法通过侧支血管；F.保留第一根导引钢丝于间隔支侧支血管内，尝试其他侧支血管，但是Corsair导管仍无法通过；G.在逆向导引钢丝的指引下，尝试逆向导引钢丝对吻技术、KDL导管平行导引钢丝技术，但均失败；H.送入Stingray LP球囊，在逆向导引钢丝的指引下进行ADR技术，尝试Conquest Pro 12穿刺真腔；I.Conquest Pro 12进入远段血管真腔，送入135cm Corsair导管，将Conquest Pro 12导引钢丝更换为Sion导引钢丝；J.植入支架后最终结果
（图12—0—3续图）
当前国内逆向介入治疗中经常使用的微导管仅有Corsair、Finecross MG，部分医院可以使用国产Instantpass微导管，为数不多的医生有使用Caravel微导管的经验。Caravel微导管是由18根细钢丝编织而成的ACT ONE结构的微导管，其头端直径仅为1.4F（表12—0—1，图12—0—5），因此当Corsair或Finecross MG等微导管无法通过侧支血管时，如有条件术者可以尝试Caravel（图12—0—6），必须注意的是，由于该导管的特殊设计，在使用过程中不建议旋转，以免微导管头端折断。正是由于这一“缺陷”，临床医生希望能有一款类似或优于Caravel通过性能，但是可以旋转的微导管。Asahi公司根据临床需求，于2019年6月在日本CTO俱乐部手术演示病例中推出了Corsair Pro XS微导管。Corsair Pro XS微导管的技术参数及特点、体外模拟测试结果见表12—0—1、表12—0—2和图12—0—7。(https://www.daowen.com)
图12—0—4 改良微导管对吻技术在逆向介入治疗中的应用（续后）
A.右冠状动脉中远段弥漫性病变，远段完全闭塞，见自身侧支血管供应右冠状动脉后降支；B.前降支经间隔支侧支血管供应右冠状动脉后降支；C.正向介入治疗失败后，经间隔支尝试逆向介入治疗，Corsair微导管无法通过侧支血管，换用Finecross MG后仍无法通过，尝试反向CART技术；D.反向CART技术后，逆向导引钢丝送入正向指引导管内，锚定逆向导引钢丝，但逆向微导管仍无法通过侧支血管；E.改良微导管对吻技术，正向送入135cm Corsair，操控逆向导引钢丝进入正向微导管内；F.尽量前送在正向微导管内逆向导引钢丝，然后操控正向微导管沿着逆向导引钢丝进入右冠状动脉；G.正向微导管通过闭塞病变；H.正向送入Sion导引钢丝；I.DCB后最终结果
（图12—0—4续图）
图12—0—5 Caravel微导管结构示意图
图12—0—6 Caravel微导管在逆向介入治疗中的应用
A.前降支近端完全闭塞，经中间支发出同侧侧支血管供应前降支远段血管；B.正向介入治疗失败后，经同侧侧支血管进行逆向介入治疗；C.Sion导引钢丝通过侧支血管，但150cm Finecross MG无法通过侧支血管；D.换用150cm Caravel微导管，只推送不旋转，该微导管通过Finecross微导管受阻处；E.150cm Caravel微导管进入前降支中远段；F.正向送入2.0mm 球囊，逆向使用GAIA Second进行反向CART技术；G.乒乓指引导管技术，将逆向导引钢丝送入另一指引导管内；H.植入支架后最终结果
表12—0—2 Corsair Pro XS体外模拟测试结果
注：★，无需旋转即可通过；◎，无需旋转即可通过（有较大的阻力）；○，需要旋转才能通过；×，未通过
图12—0—7 Corsair Pro XS导管设计特点
图12—0—8 微导管无法通过侧支血管时的处理策略
微导管无法通过侧支血管时处理流程图见图12—0—8，简言之为“三更换一联合”：当微导管无法通过侧支血管时，术者可以采用更换器械、更换侧支血管、更换治疗策略，联合使用其他增加指引导管支撑力的方法。
参考文献
［1］Zhong X, Ge L, Ma J, et al.Microcatheter collateral channel tracking failure in retrograde percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion: incidence, predictors, and management［J］.EuroIntervention, 2019, 15(3): e253—e260.
［2］葛均波.中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径［J］.中国介入心脏病学杂志，2018，26（3）：121—124.