传统反向CART技术
传统反向CART技术（图15—0—1）第一步就是使正向、逆向导引钢丝尽可能在长轴及短轴切面靠近和重叠，当闭塞段血管较直时，正、逆向导引钢丝往往重叠较为理想，但是，当闭塞段血管合并钙化、迂曲或者行走路径不明时，正、逆向导引钢丝往往很难重叠，盲目操作甚至会导致血管穿孔，这时术者可以选用多聚物涂层的导引钢丝（Pilot 150/200、Fielder XT等）进行Knuckle技术；当正、逆向导引钢丝重叠后，根据冠状动脉造影提示的靶血管直径选择相应大小的球囊，将其送至正、逆向导引钢丝重叠的部位，充盈球囊使得正、逆向导引钢丝所在的腔隙沟通，为了最大可能使得两个腔隙沟通，传统反向CART技术往往需要较大直径的球囊；传统反向CART技术中，逆向导引钢丝常常选用低—中等穿透力的导引钢丝，但是如果正向导引钢丝位于内膜下，而逆向导引钢丝位于斑块内或血管真腔，此时往往需要将逆向导引钢丝更换为穿透力较强的导引钢丝，如Conquest系列导引钢丝。当传统反向CART技术很难将腔隙沟通时，需要借助于IVUS，根据IVUS提供的影像学信息（正、逆向导引钢丝的位置，血管的直径，两导引钢丝之间斑块的性质），选择直径最为合适的球囊、不同特性的逆向导引钢丝和进行反向CART的位置（表15—0—1）。
图15—0—1 传统反向CART技术步骤
A.步骤1：根据闭塞病变远端解剖结构及闭塞病变长度选择相应逆向导引钢丝；B.步骤2：如果逆向导引钢丝无法逆向通过闭塞病变，则沿正向导引钢丝送入球囊，将该球囊或置于闭塞近段或闭塞近端（改良反向CART技术）进行扩张；C.步骤3：操控逆向导引钢丝进入正向球囊扩张后的血管腔，从而到达闭塞近端血管真腔
表15—0—1 IVUS指引下反向CART技术
当正向导引钢丝和逆向导引钢丝均在血管真腔或者均在内膜下时，处理相对比较简单，只需选择合适的球囊即可，如果闭塞病变合并严重钙化，使用大直径球囊扩张时存在血管穿孔的风险；当正向导引钢丝在血管真腔，逆向导引钢丝位于内膜下，通常使用直径稍大的球囊；如果正向导引钢丝位于内膜下，但逆向导引钢丝位于血管真腔，这种情况最为棘手，使用大球囊正向扩张后形成的夹层往往会出现弹性回缩，逆向导引钢丝很难进入近段血管真腔，这时可能需要使用头端较硬的逆向导引钢丝，同时，如果闭塞病变合并严重钙化，大球囊扩张后有可能导致血管穿孔。
必须指出的是，不是所有的反向CART技术都需要IVUS指引，当正、逆向导引钢丝位于同一个腔隙（真腔或者假腔）时，往往不需要IVUS（图15—0—2A、B）。但当正、逆向导引钢丝位于不同腔隙，尤其是正向导引钢丝位于内膜下，逆向导引钢丝位于血管真腔或斑块内时，此时可能需要IVUS的指导（图15—0—2C、D）。
另外，不同类型正、逆向导引钢丝位置关系也可以通过术者的操作而改变。例如正向导引钢丝位于血管真腔，而逆向导引钢丝位于内膜下（图15—0—3），此时术者可以选用和靶血管直径匹配的球囊进行反向CART，也可以操控正向导引钢丝使其进入内膜下，此时即由图15—0—2C中困难的情形转为容易处理的情形（图15—0—2B）。当正向导引钢丝位于内膜下，而逆向导引钢丝位于血管真腔时（图15—0—4），此时既要根据靶血管直径选择大小合适的球囊，也要将逆向导引钢丝更换为穿透力更强的导引钢丝。如果解剖条件许可，部分病例也可操控逆向导引钢丝使其进入内膜下，此时即由图15—0—2D中较为困难的情形转为容易处理的情形（图15—0—2B）。当然，现在AGT技术得到了广泛使用，图15—0—2D中的情形可以通过正向送入延长导管至闭塞体部，反向CART技术后，操控逆向导引钢丝进入正向指引导管而解决。
图15—0—2 正、逆向导引钢丝的位置与IVUS指导的价值
A.正、逆向导引钢丝均位于血管真腔或者斑块内；B.正、逆向导引钢丝均位于血管假腔；C.正向导引钢丝位于血管真腔或斑块内，逆向导引钢丝位于血管假腔；D.正向导引钢丝位于血管假腔，逆向导引钢丝位于血管真腔或斑块内。A和B通常不需要IVUS指导，C和D，尤其是D，可能需要IVUS的指导