定向反向CART技术
图15—0—3 正向导引钢丝位于血管真腔，逆向导引钢丝位于内膜下
图15—0—4 正向导引钢丝位于血管假腔，逆向导引钢丝位于血管真腔
图15—0—5 定向反向CART技术示意图
A.步骤1：逆向导引钢丝到达闭塞远端后，在正向导引钢丝的指引下，操控逆向导引钢丝（建议使用扭控传递较佳的导引钢丝）使其尽可能靠近正向导引钢丝；或在逆向导引钢丝的指引下，操控正向导引钢丝使其尽可能靠近逆向导引钢丝；B.步骤2：当逆向导引钢丝头端靠近正向导引钢丝后，正向送入球囊导管；C.步骤3：充盈球囊导管，多体位投照角度下，沿充盈球囊处操控逆向导引钢丝，负压抽吸球囊后，逆向导引钢丝进入该处血管腔
传统反向CART技术往往耗时、耗力，而且由于使用较大的球囊，正向导引钢丝前向走行太远，有可能会导致夹层或者血肿向靶血管远段扩散，最终需要植入较多数量的支架，甚至因此导致不良事件发生率增加。部分病例，由于过多操控逆向导引钢丝或者使用Knuckle技术，使得假腔大小不可控，最终导致逆向导引钢丝操作困难甚至手术失败。为了减少血管壁的损伤，提高逆向导引钢丝的操控性，最终提高手术成功率和手术效率，定向反向CART技术（也称当代反向CART技术，directed reverse CART）应运而生。与传统反向CART技术相比，该技术有3个非常鲜明的特色：①首先进行正向准备，如果进行直接逆向介入治疗，当逆向导引钢丝和微导管通过侧支血管到达闭塞病变远端时，即停止逆向导引钢丝操控，转而进行正向准备；②使用小球囊作为逆向导引钢丝前进的方向；③选用操控性能较佳的逆向导引钢丝。在进行正向准备时，为了减少远段血肿形成和弥散的风险，不宜将正向导引钢丝送过闭塞远端纤维帽，通常将正向导引钢丝送至距离远端纤维帽5～10mm的近段血管处即可，尔后送入小球囊至正向导引钢丝近端，大多数病例使用2.0mm球囊（图15—0—5）。是直接逆向治疗抑或先进行正向准备后再进行逆向介入治疗取决于闭塞病变的解剖结构、侧支血管通过的难易程度及患者的基础疾病状态和心脏功能。如果患者不能耐受长时间侧支血管及其供体血管缺血，则应尽可能缩短逆向介入治疗的时间，先进行正向准备为宜。正向准备完成后，建议使用操控性能较好、穿透力较强的逆向导引钢丝，可以使用GAIA系列导引钢丝。操控逆向导引钢丝朝向正向球囊所在位置前进，为避免较大夹层或者血肿形成，不宜过度旋转逆向导引钢丝。逆向导引钢丝头端的穿刺位置应尽可能与正向球囊杆同轴；首先尝试使用逆向导引钢丝穿刺充盈的正向球囊头端，如果失败，则尝试穿刺球囊的体部或者侧面。多角度投照或者旋转透视（造影）有助于术者确认正向球囊和逆向导引钢丝之间的位置关系。操控逆向导引钢丝穿刺充盈的正向球囊的同时，助手可负压抽吸球囊，有助于逆向导引钢丝进入正向球囊充盈时形成的腔隙。通常而言，进行定向反向CART技术时，IVUS的使用比例较低，但对于正、逆向腔隙难以沟通的病例，术者仍需借助IVUS的指导。由于Knuckle导引钢丝技术常常导致较大的假腔，影响逆向导引钢丝的操控，因此在进行定向反向CART技术时，不建议使用Knuckle技术。换言之，对于不得不采用正向和（或）逆向Knuckle的病例，例如近端纤维帽路径不清或严重钙化、迂曲的闭塞病变，定向反向CART技术的成功率可能不高。对于较短的闭塞病变（＜15mm），由于在进行正向准备时，很难将球囊控制在闭塞体部，夹层和血肿往往会向远端扩散，这类病变可能也不太适合进行定向反向CART技术，对于这类病变，逆向导引钢丝通过技术或者逆向导引钢丝对吻技术往往更为奏效。部分病例，由于侧支血管严重迂曲或者逆向导引钢丝随着心脏的收缩和舒张前后摆动幅度较大，可能也会影响定向反向CART技术的成功率。