反向CART技术常见困难及对策
反向CART技术常见的困难如表15—0—3所示。
表15—0—3 反向CART技术常见困难及对策
（1）球囊导管无法进入预定反向CART位置：这种情况往往见于近段闭塞病变或无残端闭塞病变、合并钙化和迂曲的闭塞病变及闭塞段较长时，此时指引导管的支撑力往往起到非常关键的作用，因此术前选用较强支撑力的导管至关重要，当球囊无法到达预定位置时，术者可以联合使用球囊锚定技术、Guidezilla导管（或Guideliner导管）、子母导管，有时需先使用小球囊扩张，然后换用2.0～2.5mm球囊，个别病例可能需要借助于正向导引钢丝Knuckle技术，或者操控逆向导引钢丝（包括尝试使用逆向Knuckle导引钢丝技术）至靶血管更近段，将反向CART的位置尽可能前移至正向球囊导管可以到达的部位（但前降支或回旋支近段闭塞病变，应尽可能将反向CART的位置向中远段血管迁移），也可采用扩展反向CART技术（图15—0—8、图15—0—9）。
（2）正、逆向导引钢丝无法尽可能重叠：这种情况常常见于钙化、迂曲及长段闭塞病变，也见于逆向导引钢丝导致较大夹层或者血肿，因此当处理长段闭塞病变合并钙化和迂曲时，术者应及早采用反向CART技术，而不应过度依赖逆向导引钢丝通过技术或导引钢丝对吻技术。为减少并发症的发生，很多病例需要导引钢丝Knuckle技术。
（3）正、逆向腔隙无法沟通：这种情况多见于正、逆向导引钢丝相距较远或者不在同一个腔隙。为避免这类情况的发生，术者对于长病变、严重迂曲和钙化病变应及早进行反向CART技术。对于复杂病变，应使用IVUS指导，根据IVUS提供的影像学信息选择大小合适的球囊及更换逆向导引钢丝。对于图15—0—2中情形C和D也可采用更换反向CART的位置（战场迁移）使其变成较为简单的模式（见上述）。
图15—0—8 球囊无法送至预定反向CART位置（一）
A.右冠状动脉近端完全闭塞，无残端伴有较大分支血管，外院尝试开通但失败；B.正向介入治疗失败后转为逆向介入治疗。准备进行定向反向CART技术，但是微导管无法前进，使用球囊锚定技术、微导管及1.25mm球囊仍无法送至闭塞段内；C.逆向使用Pilot 150导引钢丝，将逆向导引钢丝推送至闭塞近端；D.正向送入2.0mm球囊及Guidezilla导管，逆向导引钢丝更换为GAIA Second，联合采用反向CART技术和AGT技术；E.植入支架后最终结果
图15—0—9 球囊无法送至预定反向CART位置（二）
A.右冠状动脉近端完全闭塞，钝型残端，外院既往尝试开通失败。对侧冠状动脉造影可见前降支经间隔支供应右冠状动脉远段；B.正向准备完成后进行逆向介入治疗。Sion和150cm Corsair微导管经间隔支至右冠状动脉远段，拟进行定向反向CART技术，但是2.0mm球囊无法送至闭塞段，换用1.25mm球囊仍无法通过，遂采用球囊爆破技术，并尝试使用1.0mm球囊，但仍无法通过；C.2.1F Tornus导管进入闭塞体部；D.2.0mm球囊及Guidezilla导管送至右冠状动脉闭塞体部，准备进行反向CART技术；E.反向CART后，通过AGT技术将逆向导引钢丝送至正向指引导管内；F.植入支架后最终结果
（4）逆向导引钢丝无法进入正向指引导管：这种情况不仅仅见于反向CART技术，也常见于逆向导引钢丝通过技术，其产生的原因有可能和指引导管与靶血管不同轴、靶病变近段血管腔直径较大、迂曲成角或存在较大分支血管等因素有关，但也不排除逆向导引钢丝进入血管夹层的可能，因此当完成反向CART技术后，逆向导引钢丝无法进入正向指引导管时，术者必须排除逆向导引钢丝进入夹层的可能（尤其是冠状动脉起始部完全闭塞病变）。由于进行反向CART技术后，在植入支架前不宜经正向指引导管进行冠状动脉造影，此时IVUS可以帮助术者明确逆向导引钢丝的位置，当确认逆向导引钢丝位于血管真腔后，为使其进入正向指引导管内，术者可以正向送入Guidezilla导管或者5F（4F）指引导管至靶血管近段（AGT技术），也可以使用微导管对吻技术或改良微导管对吻技术（微导管Rendezvous技术），部分病例可以使用抓捕器，尤其是冠状动脉起始部完全闭塞闭塞病变。使用抓捕器时，应避免用力牵拉头端较硬的导引钢丝，以防导丝头端严重成角后无法回撤至微导管内，如有可能，当逆向导引钢丝进入主动脉根部时，应操控逆向微导管使其通过闭塞病变至靶血管近端或至主动脉根部，然后将头端较硬的导引钢丝更换为300～330cm的导引钢丝后进行抓捕。当无商用抓捕器时，可以参照日本Sumitsuji医生的经验，通过子母导管或者延长导管自制抓捕器（图15—0—7H、图15—0—10、图15—0—11），自AGT技术发明后，需要使用抓捕器的病例明显减少。
（5）逆向微导管无法通过闭塞病变：这种情况往往见于逆向指引导管支撑力不佳、侧支血管过于迂曲、闭塞段较长伴有迂曲和钙化、逆向微导管头端毁损（tip fatigue）等情况。当逆向导引钢丝进入正向指引导管后，术者通常使用球囊在指引导管内锚定该逆向导引钢丝，一旦发生逆向微导管无法通过闭塞病变，术者可以根据当时具体情况尝试球囊锚定逆向指引导管技术、经逆向指引导管送入Guidezilla导管、小球囊低压力扩张间隔支侧支血管、更换微导管、AGT技术，或采用改良微导管对吻技术和Tipin技术（图15—0—12），也可以采用正向送入球囊在内膜下扩张，挤压该处斑块，从而使逆向微导管通过（External Crush技术）；当上述“直行”（get through）方法失败时，部分病例也可以采用“绕行”（go around）的方法：采用正、逆向Knuckle导引钢丝技术绕过最难通过处。部分复杂的病例可能需要联合使用“直行”和“绕行”的方法（图15—0—13）。
图15—0—10 Sumitsuji法自制抓捕器
步骤1：联合使用2.0～2.5mm球囊和头端较软的工作导引钢丝，在导引钢丝头端3～5cm处反折；步骤2～3：将反折后的导引钢丝和球囊一起送入子母导管或延长导管头端（如Guidezilla导管），充盈球囊（8～10 atm）压住反折的导引钢丝，将整个系统送至指引导管内（也可先将整个系统送入指引导管内，然后充盈球囊）；步骤4：保持球囊充盈的同时，推送导引钢丝，根据需要调整环的直径；步骤5：抓住目标导引钢丝的头端；步骤6：保持球囊充盈的同时，回撤导引钢丝，导引钢丝头端环将变小，保持适度牵拉力，将整个系统连同目标导引钢丝牵拉至指引导管内
图15—0—11 自制抓捕器在左主干起始部完全闭塞病变介入治疗中的应用
A.左主干起始部完全闭塞；B.右冠状动脉经间隔支提供侧支血管供应前降支；C.直接逆向介入治疗，逆向导引钢丝进入主动脉根部，通过5F子母导管自制抓捕器，抓捕逆向导引钢丝头端；D.抓捕逆向导引钢丝头端后，缩小抓捕器头端环的直径，并将逆向导引钢丝头端牵拉至正向指引导管内；E.保持球囊充盈的同时，后退整个抓捕系统，将逆向导引钢丝牵拉至正向指引导管内；F.植入支架后最终结果
图15—0—12 Tip-in技术
A.右冠状动脉中段弥漫性病变，右冠状动脉远段完全闭塞；B.正向介入治疗失败后，转为逆向介入治疗，因Corsair导管无法通过侧支血管，换用Finecross导管，进行反向CART技术；C.反向CART技术后，逆向导引钢丝进入正向指引导管，球囊锚定逆向导引钢丝，但是逆向微导管无法通过闭塞病变；D.正向送入Corsair导管，操控逆向导引钢丝进入正向Corsair导管内；E.沿逆向导引钢丝前送正向Corsair导管；F.正向Corsair导管通过闭塞段进入后降支；G.因右冠状动脉远段细小，未植入支架，药物洗脱球囊扩张后最后结果
图15—0—13 微导管无法逆向通过闭塞病变（续后）
A.右冠状动脉近段严重迂曲，中远段完全闭塞、严重钙化，既往尝试开通失败；B.右冠状动脉使用8F AL 0.75 SH指引导管，左冠状动脉使用7F EBU 3.5指引导管，首先尝试正向介入治疗，导引钢丝升级至GAIA Third，但头端进入内膜下，遂转为逆向介入治疗；C.尝试定向反向CART技术，正向送入2.5mm球囊，逆向使用GAIA Third导引钢丝；D.GAIA Third通过闭塞病变，但是导引钢丝操控异常，头端无法正常旋转及后退，提示导引钢丝头端毁损，为避免导引钢丝折断，将GAIA Third导引钢丝连同逆向微导管一起撤出；E.再次经间隔支进行逆向介入治疗，反向CART技术后，采用AGT技术将逆向导引钢丝送至正向指引导管内，球囊锚定逆向导引钢丝头端，但逆向微导管Corsair Pro无法通过闭塞病变；F.正向Knuckle技术，将GAIA Third推送至逆向微导管受阻处；G.正向送入2.5mm 球囊，采用External Crush技术，试图改变此处斑块结构，从而利于逆向微导管通过；H.逆向微导管仍无法通过，使用3.0mm球囊再次尝试External Crush技术，并尝试冠状动脉内锚定逆向导引钢丝、深插正向延长导管Pick-up等技术，但逆向微导管仍无法通过；I.鉴于病变较硬，正向绕行失败，只能尝试逆向绕行的方法：撤出已经进入正向指引导管内的逆向导引钢丝，将其更换为Pilot 200进行逆向Knuckle，但由于病变坚硬，无法推送，遂更换为Conquest Pro小心进行逆向Knuckle技术；J.逆向导引钢丝绕行后，前送逆向微导管，再次联合使用AGT技术及反向CART技术（3.0mm球囊 + Fielder XT—R）；K.最终逆向Corsair Pro导管进入正向指引导管内；L.使用330cm RG3导引钢丝体外化，但是该导引钢丝进入正向指引导管内阻力较大，很难向前推送，推测逆向微导管头端受损，锚定RG3头端，将Corsair Pro更换为Caravel微导管，顺利完成体外化，右冠状动脉中远段内逐段球囊扩张；M.植入支架后最终结果
（图15—0—13续图）