第16章 如何克服逆向介入治疗常见困境：主动迎接技术
葛 雷 仲 昕
有些逆向介入治疗病例，即便是采用了反向CART技术，但逆向导引钢丝仍很难通过闭塞病变；部分病例，即便是逆向导引钢丝通过闭塞病变，但也很难进入到正向指引导管内，尤其是当指引导管与冠状动脉开口不同轴时，这种情况更为明显。为提高逆向导引钢丝通过闭塞病变的成功率，提高逆向导引钢丝进入正向指引导管的效率，葛均波院士提出了主动迎接技术（active greeting technique，AGT），这项技术便是针对逆向CTO PCI治疗“最后一公里”给出的系统性的解决方案。
AGT概念的起源得益于子母导管在PCI术中的广泛应用，其技术核心是迎接逆向导引钢丝，既无关乎采用何种逆向导丝技术，也无关乎采用何种子导管。①当术者旨在以逆向导丝通过病变时，AGT技术可以对接任何逆向导丝技术，这就包括了反向CART技术及其他逆向导丝通过技术；②市场中所有4Fr或5Fr导管均可用于该项技术，这大大减少了技术对特定器械的依赖。例如在弯曲和（或）小血管中，Guidezilla等导管可能由于尺寸原因很难深插。在这种情况下，其他4Fr或5Fr导管可能是更合适的选择。
当进行反向CART技术时，AGT技术的具体步骤如下：①将逆向导丝推进至闭塞段内；②在正向指引导管内准备延长导管或子母导管（Guidezilla、Guideliner、4Fr或5Fr子母导管等）及尺寸合适的球囊；③正向以球囊扩张闭塞段；④沿球囊导管推送延长导管或子母导管，必要时可采用球囊锚定技术，尽可能深插延长导管或子母导管；⑤操控逆向导丝通过闭塞段并送入正向延长导管或子母导管内（图16—0—1、图16—0—2）。
当进行逆向导丝通过技术时，AGT技术的具体步骤如下：①正向送入延长导管或子母导管至闭塞近端，必要时使用球囊锚定技术；②操控逆向导丝进入正向延长导管或子母导管内。
图16—0—1 主动迎接技术示意图
A.逆向导引钢丝和微导管通过侧支血管到达闭塞病变远段；B.正向送入延长导管，操控逆向导引钢丝进入正向延长导管内
图16—0—2 主动迎接技术的应用
A.右冠状动脉近中段完全闭塞，无残端合并分支血管，见自身桥侧支供应右冠状动脉中远段；B.IVUS指引下正向介入治疗失败；C.经间隔支进行逆向介入治疗。正向沿球囊导管送入Guidezilla导管，尝试反向CART技术，并将Guidezilla导管深插至闭塞体部，操控逆向导引钢丝进入正向Guidezilla导管内；D.植入支架后结果
在AGT技术的实施过程中，有几处细节需要注意：首先，在操控逆向导丝之前，延长导管或子母导管的头端应尽可能靠近闭塞段近端，在进行反向CART技术时，可以沿球囊导管将延长导管或子母导管放置在闭塞病变内。如果延长导管或子母导管仅放置于靶血管开口或近段，AGT的效率可能会在一定程度上降低。其次，在深插延长导管或子母导管时，往往需要球囊锚定技术。深插延长导管或子母导管时应警惕血管壁损伤的可能，尤其是在迂曲血管内，直接沿着0.014″导丝推送延长导管或子母导管，血管壁损伤的可能性更大。为了尽可能降低这类风险，建议术者沿着球囊导管推送延长导管或子母导管。再次，AGT的启动时间点应在反向CART技术之前，或在逆向导引钢丝通过技术成功之后。长时间手术时，应注意深插引起的冠状动脉缺血。
（感谢靳志涛医生提供插图）
参考文献
Ge J, Ge L, Zhang B, et al.Active greeting technique: a mother-and-child catheter based technique to facilitate retrograde wire externalization in recanalization of coronary chronic total occlusion［J］.Science Bulletin, 2018, 63(23): 1565—1569.