如何克服入路困难

桡动脉径路困难主要包括桡动脉痉挛、桡动脉高位开口和血管扭曲等。

桡动脉易发生痉挛，究其原因，术者的操作水平、高龄和女性患者是主要因素。克服桡动脉痉挛重在预防，如对患者进行安抚、充分的麻醉，避免反复穿刺。长的、带亲水涂层的桡动脉鞘，亲水超滑导丝可以减少桡动脉痉挛的发生。但即使是最熟练的术者，特别是对年轻女性患者及存在血管严重扭曲、冠状动脉开口异位需要反复操作导管等患者操作时，也不可能完全避免痉挛的发生。鞘管内注射维拉帕米（异搏定）等血管扩张药物是常用方法，但有时效果可能不佳，而且需要等待较长的时间。发生桡动脉痉挛后推送6F指引导管往往在前臂部位受阻，此时切忌粗暴推送，否则易造成血管的夹层、穿孔。此时，灵活运用5 in 6技术能够解决这一问题，即在6F指引导管内套上125cm的5F直头导管或者猪尾导管往往能够顺利通过受阻处，进入的6F指引导管还对破裂、夹层的前臂血管有压迫止血的作用。(https://www.daowen.com)

严重的血管扭曲往往使导管不能顺利到位。在造影时选用亲水导丝有助于通过扭曲的血管，而且可以使某些“血管襻环（loop）”拉直。但也要注意某些少见的血管襻环上有很多分支发出把血管襻环固定，此时不宜尝试拉直血管，可更换对侧桡动脉。当亲水泥鳅导丝也很难通过扭曲血管时，可尝试PTCA导丝。对于桡动脉扭曲的病例，有时可采用外部压迫改变血管走行的方法使导丝顺利通过。锁骨下动脉或头臂干迂曲时导丝有时容易通过，但在尝试深呼吸、转头等动作后6F指引导管仍然难以通过时，在6F指引导管内套上5F直头指引导管或者猪尾导管是可尝试的选择。

血管存在严重迂曲时操作导管应在导丝帮助下完成，切忌一个方向过度旋转造影导管或指引导管，以免引起导管打折。注意导管打折后不要后撤，如果在近心端大血管内打折可以试着往前送，在上肢血管内打折可在透视下，在导丝辅助下小心反方向旋转导管以解折。导丝支撑力差导致导管难以到达窦底时可换用普通J形导丝或加硬导丝。对于严重的血管扭曲时建议左冠状动脉采用EBU指引导管，一方面到位后支撑力好，另一方面EBU指引导管相对容易到位。当然对于食管后右锁骨下动脉的患者如果反复尝试导管不能到位，改左侧桡动脉径路或股动脉径路是相对明智的选择。