病例19 IVUS指导下反向CART技术开通前降支CTO
术者：葛 雷 日期：2013年11月22日
●病史基本资料●
●患者男性，61岁。
●主诉：活动后胸闷5年余，加重1周余。
●简要病史：2013年6月4日行冠状动脉造影：LM未见明显狭窄；LAD近中段完全闭塞伴钙化，第一对角支弥漫性病变，狭窄70%；左回旋支中段弥漫性病变，狭窄90%；RCA中段狭窄40%，远段狭窄90%，左室后支近段狭窄40%伴斑块破溃征象，远段串珠样狭窄80%，后降支未见明显狭窄，远端提供良好侧支供应左前降支中远段。行正向开通前降支失败，于右冠远段植入Xience Prime 3.5mm×23mm药物支架。
●既往史：高血压、2型糖尿病、高脂血症病史；吸烟40余年，每日20支。
●辅助检查
心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～V5导联T波低平、双相、浅倒置。
心脏超声：室间隔二尖瓣至乳头肌水平增厚（静息状态下乳头肌水平压差13mmHg），左心房增大（42mm），主动脉瓣钙化，轻度肺动脉高压，LVEF 66%。
●药物治疗方案：西洛他唑、氯吡格雷、替米沙坦、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影：LM未见明显狭窄；LAD近中段完全闭塞伴钙化，第一对角支弥漫性病变，狭窄70%；LCX细小，中段弥漫性病变，狭窄70%；RCA粗大，优势型，中段狭窄40%，远段原支架内通畅，未见再狭窄；左室后支近段狭窄40%，远段狭窄60%；后降支未见明显狭窄，远端向LAD提供粗大侧支循环（图23—19—1）。
●治疗策略●
1.有利条件：双侧造影显示前降支CTO闭塞段不长，经心尖的心外膜侧支粗大。
2.不利条件：J—CTO评分2分（困难）：既往PCI失败1分、闭塞段钙化1分，正向成功率低；除心尖部侧支外其他间隔支侧支细小。
3.综合分析，可先尝试正向策略，若不成功则尽早改成逆向策略，首选经心尖的心外膜侧支，但操作需极其小心，动作轻柔，避免穿孔。
●器械准备●
1.穿刺准备：右侧桡动脉和左侧桡动脉，分别置入6F鞘管。
2.指引导管选择：6F EBU 3.75送至左冠、6F AL 0.75送至右冠。
3.其他器械准备：150cm Finecross微导管、Volcano血管内超声。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
1.首先尝试正向策略：在135cm Corsair微导管支撑下，Fielder XT、Miracle 3、Conquest Pro导丝均无法通过闭塞段（图23—19—2）。
2.改为逆向策略：在150cm Finecross微导管支撑下，Sion导丝经后降支—心尖部侧支逆向送至前降支闭塞段远端，换入Fielder XT、Miracle 3导丝均不能送至前降支近段真腔（图23—19—3）。
3.采用反向CART技术：Fielder FC导丝正向送至前降支近段，Ottimo 1.5mm×10mm、Sprinter 2.5mm×15mm球囊于前降支近段病变处8～12 atm扩张，逆向导引钢丝仍无法进入正向指引导管（图23—19—4）。
4.IVUS指导下进行反向CART技术：IVUS提示正向导引钢丝位于血管真腔，而逆向导引钢丝位于内膜下，血管直径较大（图23—19—5），遂使用Tazuna 3.0mm×15mm球囊于前降支近段病变处扩张，逆向Fielder FC导丝成功通过前降支闭塞段送至正向指引导管内，在指引导管内锚定逆向导丝后推送Finecross微导管至正向指引导管（图23—19—6）。
图23—19—1 LAD近中段完全闭塞伴钙化
图23—19—2 正向介入治疗尝试失败
图23—19—3 逆向导引钢丝通过技术失败
图23—19—4 反向CRAT技术
图23—19—5 IVUS指引反向CART技术：正向导引钢丝位于血管真腔，而逆向导引钢丝位于内膜下，血管直径较大，其中图a位置正向向导引钢丝的距离最近，此处进行反向CART技术的效率最高
图23—19—6 逆向Fielder FC导丝送至正向指引导管内
图23—19—7 球囊扩张
图23—19—8 置入支架
5.330cm RG 3导丝完成体外化后正向送入Sprinter 2.5mm×15mm球囊扩张（图23—19—7）。
6.正向行IVUS示前降支近中段弥漫性混合性斑块形成，中段导丝局限性位于血管假腔，近段导丝位于血管真腔，左主干—前降支中段植入3枚Resolute 3.0mm×30mm、3.5mm×30mm、4.0mm×18mm支架（图23—19—8），最后结果见图23—19—9。
●术后结果●
1.即刻结果：支架均扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后予以常规护理，无缺血、出血事件，顺利出院。出院用药：西洛他唑、氯吡格雷、替米沙坦、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔。
3.远期结果：2017年3月10日复查造影：LM未见明显狭窄；LAD近中段原支架未见再狭窄，远段狭窄50%，第一对角支弥漫性病变，狭窄70%，第二对角支开口起完全闭塞，远段可见侧支显影；LCX细小，中段弥漫性病变，最重狭窄95%；RCA近、中段原支架未见再狭窄，左室后支远段弥漫性病变，最重狭窄90%，后降支弥漫性病变，狭窄90%。予以LCX中段病变处以2.0mm×20mm药物球囊行PTCA术。
图23—19—9 最终结果
●小结●
1.本例为前降支近中段CTO，闭塞段严重钙化，且是二次手术干预，正向成功率相对比较低，逆向的概率要高一些。
2.CTO病变无论正逆向策略，强烈推荐双侧造影全面评估病变；仔细评估并选择合适的侧支是手术成功的关键。逆向侧支常规选择间隔支，但本例心尖部侧支异常粗大，故作首选，缺点是心外膜侧支容易穿孔，故过导丝时需极其小心，忌暴力操作，防止穿孔。
3.逆向本身难度不大，采用了标准的逆向流程，逆向导丝通过以后，微导管跟进，由于闭塞段钙化，逆向导丝亦无法通过，遂在IVUS指导下行反向CART，建立轨道以后，进行前向的处理。
4.RG3完成体外化后再次行IVUS确定导丝位置及病变长度，避免正向造影造成夹层扩大。
（姚志峰 汤祥林）