病例20 反向CART技术开通右冠CTO
日期：2013年11月22日
●病史基本资料●
●患者女性，60岁。
●主诉：反复胸闷痛4月余。
●简要病史：2013年7月29日在外院行冠状动脉造影，提示RCA完全闭塞，LCX严重狭窄，尝试正向开通RCA失败，予LCX植入1枚Firebird 2.75mm×33mm药物支架。2013年10月25日复查冠状动脉CTA示LCX支架通畅，RCA右冠闭塞，LM及LAD多发混合斑块伴斑块狭窄。
●既往史：高血压、糖尿病史，使用药物控制。
●辅助检查
心电图：正常。
心脏超声：静息状态下未见异常，LVEF 65%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、厄贝沙坦氢氯噻嗪、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔。
●冠状动脉造影●
造影结果：LM管壁不规则伴钙化；LAD近中段狭窄40%，第一对角支近段狭窄40%；回旋支支架内无明显再狭窄，左冠远端提供良好侧支供应右冠远段；RCA近段完全闭塞，桥侧支供应其远段（图23—20—1）。
●治疗策略●
本例为右冠近段CTO，闭塞处近端无锥形残端，闭塞段较长，4个月前正向干预失败，J—CTO评分3分（非常困难），故正向成功率低，可先尝试正向策略，若失败则尽早改为逆向策略，间隔支及锐缘支侧支均较丰富，常规首选间隔支侧支。
图23—20—1 RCA近段完全闭塞，桥侧支供应其远段
图23—20—2 正向介入治疗尝试失败
图23—20—3 高选择造影
图23—20—4 Sion通过锐缘支侧支到达闭塞远端
●器械准备●(https://www.daowen.com)
1.穿刺准备：右侧股动脉：7F动脉鞘；右侧桡动脉：6F动脉鞘。
2.指引导管选择：7F EBU 3.75送至左冠、6F AL 0.75送至右冠。
3.其他器械准备：Finecross微导管、Corsair微导管、KDL双腔微导管。
●手术过程●
1.首先尝试正向策略：在135cm Finecross微导管支撑下，Sion、Miracle 3、Conquest Pro、Crosswire NT导丝均未能通过闭塞病变，局部夹层形成（图23—20—2）。
2.转为逆向策略：150cm Corsair微导管沿导丝送至间隔支内行高选择造影，未找到合适侧支血管（图23—20—3）。
3.尝试锐缘支侧支，经Finecross微导管行高选择造影后操控Sion导丝经锐缘支到达RCA闭塞远段（图23—20—4）。
4.逆向Miracle 3导丝经锐缘支侧支可反向送至右冠远端但无法逆向通过近段闭塞病变处，遂正向送入导丝拟行反向CART，复查造影示正向闭塞段明显夹层并向远端延伸（图23—20—5）。
5.立即取Sprinter 2.5mm×15mm球囊于RCA近段行反向CART，操控Miracle 3及Corsair微导管成功逆向通过闭塞段至正向指引导管内，送入RG 3导丝完成体外化（图23—20—6）。
图23—20—5 夹层向远段血管扩展
图23—20—6 反向CART技术后导引钢 丝体外化
图23—20—7 经KDL双腔微导管将导引钢丝放置在右冠远段，球囊预扩张
图23—20—8 置入支架后最终结果
6.将KDL双腔微导管前端送至锐缘支内，沿微导管侧孔正向送入Sion导丝至RCA远段血管真腔，撤出微导管，Sprinter 2.5mm×15mm球囊从RCA远段至近段依次预扩张（图23—20—7）。
7.自左室后支中段至RCA开口处植入3枚Helios 2.5mm×38mm、3.0mm×38mm、3.0mm×22mm药物支架，最后结果见图23—20—8。
●术后结果●
1.即刻结果：复查造影示支架扩张充分，贴壁良好，局部夹层完全覆盖，远端血流TIMI 3级，侧支血管完好无损伤。
2.术后观察和看护：术后予以常规护理，无缺血、出血事件，顺利出院。出院用药：阿司匹林、氯吡格雷、厄贝沙坦氢氯噻嗪、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔。
●小结●
1.本例为右冠近段CTO，闭塞处近端无锥形残端，闭塞段较长，且距离上次正向干预时间短，故正向成功率低，正向导丝容易沿假腔进入内膜下并造成血肿扩大，故术者在简单尝试正向策略失败后立即启动逆向策略。
2.逆向侧支血管常规首选间隔支侧支，因其较心外膜侧支不容易穿孔导致心脏压塞。可惜本例患者心内膜间隔支侧支不理想，故选择心外膜的锐缘支侧支，高选择造影有助于侧支通道的选择。操控导丝穿过心外膜侧支时务必耐心，动作轻柔，不能盲目粗暴推送导丝和微导管。
3.由于逆向锐缘支侧支开口在右冠闭塞段远端，逆向导丝完成体外化后，还需经双腔微导管送入正向导丝至右冠远段。
4.手术结束前建议常规造影观察侧支血管有无损伤、穿孔等情况，若有破裂穿孔应立即行弹簧圈封堵以防止心脏压塞。
5.本例欠缺之处是：无论正向逆向策略，一开始未行双侧造影，未充分显示闭塞段长度、侧支循环走行；指引导管选择上未考虑带侧孔的导管，尤其是正向指引导管未带侧孔，导致进行反向CART时，前向造影使血肿向远端弥散。该病例再次证明，当进行反向CART技术时，应力避经正向指引导管前向造影。
（姚志峰 汤祥林）