病例21 反向CART技术开通右冠CTO
日期：2013年11月22日
●病史基本资料●
●患者男性，45岁。
●主诉：反复活动后胸闷半年，PCI术后1周。
●简要病史：2013年11 月12日外院行冠状动脉造影：LM未见狭窄；LAD中段狭窄80%，远段侧支至LCX、RCA；LCX近段完全闭塞；RCA近段完全闭塞。予LCX病变处植入Excel 2.75mm×28mm药物支架。
●既往史：高血压史；吸烟史20余年，40支/日。
●辅助检查
心电图：正常。
心脏超声：左心房增大（42mm），LVEF 57%。
●药物治疗方案：西洛他唑、氯吡格雷、氯沙坦、瑞舒伐他汀、琥珀酸美托洛尔。
●冠状动脉造影●
造影结果：LM未见狭窄；LAD中段狭窄80%；LCX原支架内管腔通畅，可见左冠经间隔支提供RCA中远段的良好侧支循环；RCA自近段起完全闭塞（图23—21—1）。
●治疗策略●
本例为右冠近中段CTO，闭塞处近端见锥形残端，但闭塞段较长，闭塞远端为分叉，是正向失败的高危因素，故可先尝试正向策略，若失败则尽早改为逆向策略，首选间隔支侧支。
●器械准备●
1.穿刺准备：双侧股动脉：7F动脉鞘。
2.指引导管选择：7F EBU 3.5 SH送至左冠、7F SAL 1.0 SH送至右冠。
3.其他器械准备：135cm、150cm Corsair微导管。
●手术过程●
1.首先尝试正向策略：在135cm Corsair微导管支撑下，GAIA First、GAIA Second、GAIA Third导丝进入假腔无法通过闭塞病变（图23—21—2）。
图23—21—1 RCA自近段起完全闭塞(https://www.daowen.com)
图23—21—2 正向介入治疗失败
图23—21—3 Sion导丝通过穿隔支侧支送至右冠远段
图23—21—4 逆向导引钢丝通过技术失败
图23—21—5 反向CART技术
2.转为逆向策略：在150cm Corsair微导管支撑下，Sion导丝经间隔支侧支送至右冠远段，Corsair微导管通过侧支，行高选择造影证实在真腔（图23—21—3）。
3.逆向导丝尝试：GAIA Second导丝失败，Miracle 3导丝成功通过闭塞段，但不能进入正向指引导管内（图23—21—4）。
4.遂行反向CART：正向Conquest Pro导丝送至右冠中段，先后予Ottimo 1.5mm×10mm、2.0mm×15mm、2.5mm×15mm球囊行反向CART（图23—21—5）。
5.逆向Miracle 3导丝及Corsair微导管成功送至正向指引导管，RG 3导丝完成体外化（图23—21—6）。
6.球囊预扩张后予右冠开口至中段植入2枚NANO 3.5mm×29mm、新脉3.5mm×12mm药物支架（图23—21—7）。
7.最后结果见图23—21—8。
●术后结果●
1.即刻结果：复查造影示支架扩张充分，贴壁良好，无残余狭窄，远端血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后予以常规护理，无缺血、出血事件，顺利出院。择期行LAD干预。出院用药：西洛他唑、氯吡格雷、氯沙坦、瑞舒伐他汀、琥珀酸美托洛尔。
图23—21—6 RG3完成导引钢丝体外化
图23—21—7 置入支架
图23—21—8 最后结果
●小结●
1.本例为右冠近中段CTO，闭塞处近端见锥形残端，但闭塞段较长，且闭塞远端为分叉，是正向失败的高危因素，故术者在正向策略失败后立即启动逆向策略。
2.CTO病变无论正向逆向策略，强烈推荐双侧造影，可充分显示闭塞段长度、侧支循环走行。
3.正向导丝技术尝试后进入假腔，而逆向侧支条件较好，适时改为逆向策略是保证手术成功的关键之一。正向即使成功，若造成假腔段扩大，导致分支血管丢失，手术效果会大打折扣。
4.逆向导丝进入正向指引导管后，送入正向球囊锚定逆向导丝是解决逆向微导管通过困难的有效办法。
（姚志峰 汤祥林）