病例22 反向CART技术及微导管对吻技术开通前降支起始部CTO
日期：2013年11月22日
●病史基本资料●
●患者男性，67岁。
●主诉：反复胸闷、胸痛8年。
图23—22—1 LAD起始部完全闭塞，RCA提供良好侧支供应LAD远端
●简要病史：2013年8月20日行冠状动脉造影：LM未见狭窄；LAD开口处完全闭塞；LCX于分出OM处狭窄60%，OM开口处狭窄80%；RCA未见狭窄，远端提供良好侧支供应LAD远端。尝试正向开通LAD失败。
●既往史：吸烟史30余年，平均6～7支/日；饮酒史30余年，3～4两白酒/日。
●辅助检查
心电图：窦性心动过缓，Ⅲ导联呈Qr型。
心脏超声：静息状态下未见异常，LVEF 64%。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔。
●冠状动脉造影●
造影结果：LM未见狭窄；LAD起始部完全闭塞；LCX于分出OM处狭窄60%，OM开口处狭窄80%；RCA未见狭窄，远端提供良好侧支供应LAD远端（图23—22—1）。
●治疗策略●
本例为前降支开口处CTO，闭塞处见锥形残端，但闭塞段较长，3个月前介入干预失败，J—CTO评分2分（困难），故正向成功率低，可先尝试正向策略，若失败则尽早改为逆向策略，首选间隔支侧支。(https://www.daowen.com)
●器械准备●
1.穿刺准备：左侧股动脉：8F动脉鞘；右侧股动脉：7F动脉鞘。
2.指引导管选择：8F EBU 3.5 SH送至左冠、7F SAL 1.0 SH送至右冠。
3.其他器械准备：Finecross微导管、Corsair微导管、Volcano血管内超声。
●手术过程●
1.首先尝试正向策略：在135cm Corsair微导管支撑下，GAIA First、GAIA Second导丝无法进入近段血管真腔（图23—22—2）。
2.转为逆向策略：在150cm Corsair微导管支撑下，Sion Blue导丝经后降支远端侧支送至前降支中段，Corsair微导管无法通过侧支，换入150cm Finecross微导管仍无法通过，取Tazuna 1.25mm×10mm球囊至侧支处低压扩张（图23—22—3）。
3.逆向150cm Corsair微导管成功通过侧支送至LAD近中段，高选择造影证实位于LAD真腔（图23—22—4）。
4.行反向CART：GAIA First导丝正向送至LAD近段，Ottimo—EX 2.5mm×15mm球囊扩张LAD近段，逆向尝试Fielder XT—R导丝无法通过LAD闭塞段（图23—22—5）。
5.IVUS指导下，Ottimo—EX 3.0mm×15mm球囊正向扩张LAD近段，逆向Fielder XT—R导丝成功通过闭塞段进入正向指引导管内的Corsair内（Rendezvous技术），推送Corsair正向通过闭塞段至LAD远端，正向送入Sion导丝至前降支远段（图23—22—6）。
6.撤出微导管后行IVUS，送入导丝保护中间支，予以LAD开口至中远段植入2枚NANO 2.5mm×36mm、3.5mm×36mm药物支架；Hiryu 3.5mm×15mm球囊于LAD支架内高压扩张塑形后与中间支内Ottimo—EX 2.5mm×15mm球囊行对吻扩张，最后结果见图23—22—7。
图23—22—2 正向介入治疗尝试失败
图23—22—3 Corsair微导管无法通过侧支
图23—22—4 球囊扩张后，Corsair微导管通过侧支
图23—22—5 反向CART技术
图23—22—6 微导管Rendezvous技术
图23—22—7 最终结果
●术后结果●
1.即刻结果：复查造影及IVUS示支架扩张充分，贴壁良好，无残余狭窄，远端血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后予以常规护理，无缺血、出血事件，顺利出院。出院用药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔。
●小结●
1.本例为前降支开口处CTO，闭塞处近端虽有锥形残端但闭塞段较长，且距离上次正向干预时间短，故正向成功率低，正向导丝容易沿假腔进入内膜下并造成血肿扩大，故术者在简单尝试正向策略失败后立即启动逆向策略。
2.逆向介入的方式；在侧支选择上，心外膜侧支极度扭曲、易穿孔，故不考虑作为此次逆向通道。首选后降支—间隔侧支，高选择造影有助于间隔支通道的选择，但有超过20%的通路是不可见的，还需耐心尝试，操作导丝时注意手法与心动周期的配合。
3.本例逆向导丝通过间隔支侧支后微导管无法通过，此时有很多办法可以采用：考虑微通道严重狭窄或者扭曲导致微导管通过困难时，可以交替更换使用不同的微导管或试用小球囊进行预扩张，但一般压力不宜过大，以免造成血管穿孔等不良后果；考虑支撑力不够时，可以更换指引导管，采用锚定技术、延长导管等。
4.逆向导丝进入正向指引导管后输送轨道的建立方式可以是逆向微导管跟进至正向指引导管或Guidezilla导管后更换RG 3导丝完成体外化，或正向送入导丝进入逆向微导管实施Rendezvous技术。若逆向微导管无法进入正向指引导管，也可以正向送入微导管，操控逆向导丝进入正向微导管实施Rendezvous技术。本例即采用后者，然后推送正向微导管通过闭塞段到达远端，再由正向微导管送入前向导丝。
（姚志峰 汤祥林）