病例23 逆向导引钢丝通过技术开通前降支CTO病变
日期：2013年11月22日
●病史基本资料●
●患者男性，73岁。
●主诉：活动后胸闷18年，PCI术后11年。
●简要病史：2002年12月3日因急性下后壁心肌梗死行PCI，术中见RCA急性闭塞，LAD近段完全闭塞，OM狭窄90%，予以RCA植入1枚支架。2006年复查造影示LAD近段完全闭塞，OM狭窄95%，RCA中段原支架处狭窄20%，予以OM植入2枚支架。2012年8月于外院尝试行LAD介入治疗未成功。2013年6月于我院行冠状动脉CT提示：左旋支钝缘支支架通畅，右冠支架内膜增厚，左前降支闭塞。
●既往史：发现血糖升高1年。
●辅助检查
心电图：正常。
心脏超声：左心房增大（49mm），左心室下壁、后壁、部分后侧壁及后间隔基底段变薄，收缩活动消失，心尖部各节段变薄，收缩活动减弱至消失，LVEF 43%。
图23—23—1 前降支中段完全闭塞，右冠发出侧支血管供应前降支
图23—23—2 正向介入治疗失败
●药物治疗方案：拜阿司匹林、氯吡格雷、氯沙坦、瑞舒伐他汀、比索洛尔。
●冠状动脉造影●
造影结果：LM未见明显狭窄；LAD近段严重钙化，最重狭窄90%，发出第一对角支后完全闭塞；LCX近段狭窄30%，远端细小，粗大OM近中段原支架通畅未见再狭窄；RCA近中段原支架通畅，支架外远段狭窄30%，左室后支及后降支未见明显狭窄，远端可见至LAD闭塞远段的侧支循环（图23—23—1）。
●治疗策略●
本例前降支CTO闭塞处无锥形残端，闭塞段较长，伴钙化，既往介入治疗失败，J—CTO评分4分（非常困难），故正向成功率低，正向尝试失败后应尽早改为逆向策略，首选间隔支侧支。
●器械准备●(https://www.daowen.com)
1.穿刺准备：右侧桡动脉：6F动脉鞘；右侧股动脉：7F动脉鞘。
2.指引导管选择：6F EBU 3.5送至左冠、7F AL 0.75送至右冠。
3.其他器械准备：Finecross微导管、150cm Corsair微导管、KDL双腔微导管、Atlantis SR血管内超声。
●手术过程●
1.首先尝试正向策略：在130cm Finecross微导管支撑下，Sion导丝无法通过闭塞段，遂将Sion导丝置于间隔支内（图23—23—2）。
2.改为逆向策略：在150cm Corsair微导管支撑下，Sion导丝成功通过RCA远端侧支送至LAD闭塞段远端，先后尝试Pilot 50、Miracle 3、Miracle 6导丝，最终Miracle 6导丝逆向通过闭塞段至LAD近段，IVUS证实逆向导丝位于LAD近段血管真腔（图23—23—3）。
3.逆向导丝、微导管送入正向指引导管，RG 3导丝体外化；逆向微导管撤至间隔支内，正向送入KDL微导管；Sion导丝经KDL微导管侧孔送至LAD远段；撤出KDL微导管，Sprinter Legend 2.0mm×15mm、2.5mm×15mm球囊扩张闭塞病变处（图23—23—4）。
4.LAD近、中段植入2枚Endeavor Resolute 2.5mm×30mm、2.75mm×30mm药物支架，Quantum 2.5mm×15mm及2.75mm×15mm高压球囊后扩张塑形，最后结果见图23—23—5。
●术后结果●
1.即刻结果：复查造影及IVUS示支架扩张充分，贴壁良好，无残余狭窄，远端血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术后予以常规护理，无缺血、出血事件，顺利出院。出院用药：拜阿司匹林、氯吡格雷、氯沙坦、瑞舒伐他汀、比索洛尔。
图23—23—3 逆向导引钢丝通过技术
图23—23—4 球囊扩张前降支
图23—23—5 置入支架最终结果
●小结●
1.本例为前降支近中段CTO，闭塞处近端无锥形残端伴严重钙化，且是二次介入干预，正向成功率极低，首选逆向策略，故术者在正向介入治疗失败后立即改为逆向介入治疗。
2.由于CTO远端纤维帽同样无残端，导致逆向需快速升级头端更硬的导丝方能突破远端纤维帽（最终Miracle 6导丝逆向通过），此时正向IVUS证实导丝位于近段血管真腔，故未行反向CART。
3.逆向器材的选择应重视提高系统的支撑性，选择经股动脉7F AL 0.75是逆向介入成功的关键之一。
（姚志峰 汤祥林）