病例34 IVUS指导下反向CART技术开通右冠近段完全闭塞病变
日期：2016年11月4日
●病史基本资料●
●患者男性，49岁。
●主诉：反复晕厥3次，PCI术后2个月。
●简要病史：患者2015年10月、2016年4月、2016年7月发作性晕厥3次。患者于2016年8月16日至我院行PCI：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄30%，中段分出较大的第二对角支后完全闭塞伴明显钙化，可见粗大第一间隔支至前降支远段的侧支循环，第一对角支细小，第二对角支近段狭窄50%；左回旋支近段狭窄30%，中段长病变，最重狭窄80%，钝缘支未见明显狭窄；右冠近段起完全闭塞，可见自身桥侧支供应闭塞段远段。于前降支中段植入Promus Element 3.0mm×38mm依维莫司药物洗脱支架。
●既往史：高血压、糖尿病、吸烟史。
●辅助检查
心脏超声：静息状态下超声心动图未见异常。LVEF 71%。
图23—34—1 右冠状动脉造影，可见自身桥侧支
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利、美托洛尔、阿卡波糖。
●冠状动脉造影●
右冠近段起完全闭塞，可见自身桥侧支供应闭塞段远段（图23—34—1）。左主干未见明显狭窄；左前降支近段近中段原植入支架管腔通畅，无内膜增生及再狭窄，第一对角支细小，第二对角支近段狭窄50%；左回旋支近段狭窄30%，中段长病变，最重处狭窄80%，钝缘支未见明显狭窄。可见左冠经间隔支提供侧支供应右冠远段（图23—34—2）。
●治疗策略●
首选IVUS引导下正向闭塞近段纤维帽穿刺技术，IVUS引导下寻找闭塞段的开口是关键；若该策略不成功，尝试逆向反向CART技术，选择合适的近段导丝交汇处是逆向成功的关键；若该策略不成功，可以选择正向ADR技术，选择闭塞远段的登陆点是关键。
●器械准备●(https://www.daowen.com)
1.穿刺准备：右侧桡动脉，右侧股动脉。
2.指引导管选择：6F EBU 3.5 SH、7F SAL 1.0 SH。
●手术过程●
1.取6F EBU 3.5 SH左指引导管送入左冠口，7F SAL 1.0 SH指引导管送至右冠口，行双侧造影。首先采用逆向技术，150cm Corsair导管在0.014″ Sion Blue导丝支撑下送至间隔支，换用Sion导丝反复尝试，最终通过间隔支侧支送至右冠中段作为指引路标。经正向送入Sion导丝至右冠近段分支，送入OptiCross血管内超声导管至右冠近段，在IVUS指导下并在135cm Corsair微导管支撑下，采用GAIA Second导丝穿刺闭塞段口部穿刺进入闭塞段体部，侧支显影导丝位于内膜下，遂交互逆向使用GAIA Second导丝、正向使用GAIA Second、Ultimate Bro 3导丝，但导丝重叠不佳，仍无法进行反向CART技术（图23—34—3、图23—34—4）。
2.遂正向采用Fielder XT—R、Pilot 150 进行正向Knuckle技术将Pilot 150送至右冠中段（图23—34—5），尔后采用反向CART技术，联合使用GuideZilla导管，正向先后送入Sprinter 1.5mm×15mm、Sprinter 2.5mm×15mm球囊，但逆向导引钢丝仍无法通过闭塞病变处（图23—34—6）。
3.将逆向导引钢丝GAIA Second换用Ultimate Bro 3导丝，正向送入IVUS，IVUS显示正向导引钢丝位于内膜下，逆向导引钢丝位于血管真腔，遂正向送入Terumo 3.0mm×10mm球囊于右冠近段（6～8）atm×5s扩张，进行反向CART技术（图23—34—7）。
图23—34—2 左冠经间隔支提供右冠侧支循环
图23—34—3 Corsair支持下正向尝试导丝前行
图23—34—4 IVUS指导下尝试正向技术
图23—34—5 Knuckle技术向前推进Pilot 150
图23—34—6 采用球囊扩张后仍无法通过
图23—34—7 采用Terumo 3.0mm×10mm球囊扩张
图23—34—8 逆向导丝进入正向指引导管
图23—34—9 换入RG 3完成导丝体外化
4.逆向导引钢丝进入正向指引导管，球囊锚定技术后推送Corsair导管至正向指引导管内，换入RG 3导丝完成导丝体外化（图23—34—8、图23—34—9），正向送入Terumo 1.5mm×15mm、Sprinter 2.5mm×15mm球囊于右冠闭塞处（8～12）atm×10s扩张。
5.送入血管内超声检查示：导丝位于右冠血管真腔（图23—34—10）。
6.送入另一Sion导丝至窦底，于右冠远段至近段串联植入Nano 3.0mm×36mm、Nano 3.5mm×29mm、Nano 3.5mm×21mm雷帕霉素药物支架，（12～14）atm×（5～10）s扩张释放（图23—34—11、图23—34—12），再取Empria 3.5mm×15mm球囊于支架内（16～18）atm×5s后扩张塑形，复查造影示支架植入处无残余狭窄，血流TIMI 3级。对侧造影未见侧支血管损伤（图23—34—13）。
图23—34—10 IVUS见导丝位于真腔
图23—34—11 支架植入过程（一）
图23—34—12 支架植入过程（二）
图23—34—13 最终结果
●术后结果●
1.即刻结果：手术成功，复查造影示支架植入处无残余狭窄，血流TIMI 3级。对侧造影未见侧支血管损伤。
2.术后观察和看护：8F Angio-seal血管闭合器封闭股动脉穿刺部位，TR—BAND桡动脉压迫器压迫桡动脉穿刺部位。术终血压130/70mmHg、心率70次/分，患者无不适主诉，术后右下肢制动10 h，术后加强水化治疗。
3.远期结果：2017年复查冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄30%，近中段原植入支架处管腔通畅，支架内未见明显再狭窄，第一对角支细小，第二对角支近段狭窄50%；左回旋支近段狭窄30%，中段弥漫性病变伴极度迂曲钙化，最重狭窄80%，钝缘支未见明显狭窄；右冠中段支架内再狭窄99%，左室后支近段狭窄40%，后降支未见明显狭窄。于右冠中段再狭窄病变处植入Promus Premier 3.5mm×28mm依维莫司药物支架。左回旋支病变处串联植入Promus Premier 2.5mm×38mm和Promus Premier 2.5mm×28mm依维莫司药物支架。
●小结●
1.该病例闭塞段＜20mm，可首先尝试正向途径。
2.对于无明显残端的CTO病变，如闭塞近端存在合适的分支血管，建议通过IVUS成像来指导近端纤维帽穿刺。可首先使用中等程度穿透力导引钢丝，如失败则建议使用高穿透力导引钢丝。高穿透力导引钢丝通过近段纤维帽后，如果闭塞段较长或行走路径不清时，可将其更换为中等程度穿透力导引钢丝（Step down），部分病例当导引钢丝在进入远端纤维帽时，需使用操控性能较佳的高穿透力导引钢丝（Step up）。
3.采用7F以上指引导管有助于IVUS实时指引下进行导丝穿刺。
4.正向Knuckle技术有助于正向导丝进入内膜下间隙。Knuckle导丝选择：首选聚合物护套导丝，Fielder XT或Pilot系列等。
5.可使用AGT技术来易化逆向导丝进入正向指引导管。
（宋亚楠 戴宇翔）