病例35 经静脉桥血管使用反向CART技术开通右冠闭塞病变
日期：2016年11月4日
●病史基本资料●
●患者男性，61岁。
●主诉：冠状动脉旁路移植术后11年，再发胸痛2个月。
●简要病史：患者2005年因急性心肌梗死行CABG治疗，术后规则服用抗血小板及调脂药物。2016年8月再发活动后胸痛。2016年8月18日于我院行冠状动脉造影：左主干开口完全闭塞；右冠近段狭窄40%，近中段起完全闭塞，可见自身桥侧支至右冠远段少许显影。桥血管造影见主动脉—静脉桥—后降支的桥血管中段序贯至回旋支处狭窄90%，远段狭窄60%伴夹层征象；LIMA—前降支的动脉桥血管管腔通畅，吻合口未见明显狭窄。尝试右冠介入治疗失败。
●既往史：高血压、糖尿病、吸烟史。
●辅助检查
心脏超声：左心室多壁段收缩活动异常；左心房增大；主动脉瓣钙化；LVEF 61%。
实验室检查：LDL—C 4.87mmol/L，cTnT 0.032 ng/ml，NT—proBNP 190.2 pg/ml。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、依折麦布、美托洛尔、培哚普利、单硝酸异山梨酯、瑞格列奈、阿卡波糖。
●冠状动脉造影●
结合上次造影右冠近中段起完全闭塞，可见自身桥侧支至右冠远段少许显影（图23—35—1）。桥血管造影见主动脉—静脉桥—后降支的桥血管中段序贯至回旋支处狭窄90%，远段完全闭塞（图23—35—2）。
●治疗策略●
由于前次正向尝试失败，直接选择逆向途径，且选择主动脉—静脉桥—后降支的桥血管作为逆向通路，采用反向CART技术，选择合适的近段导丝交汇处是逆向成功的关键；若该策略不成功，可以选择正向ADR技术，选择闭塞远段的登陆点是关键。
图23—35—1 右冠造影(https://www.daowen.com)
图23—35—2 桥血管造影
图23—35—3 Fielder FC导丝逆行送至右冠远段
●器械准备●
1.穿刺准备：左、右侧桡动脉。
2.指引导管选择：6F AL 1.0，AL 0.75。
●手术过程●
1.采用逆向技术，Fielder FC导丝联合150cm Corsair微导管经静脉桥血管—后降支逆行送至右冠远段（图23—35—3），先后交换GAIA Second、Ultimate Bro 3未能逆向通过右冠中段闭塞病变处（图23—35—4）。
2.0.014″ Runthrough导丝联合Finecross微导管送至右冠近段闭塞病变处，GAIA Second导丝在Finecross微导管支撑下送至右冠中段闭塞病变处（图23—35—5）。
3.送入Guidezilla至右冠中段，采用反向CART技术，取Tazuna 2.0mm×20mm球囊于右冠近中段病变处（10～14）atm×10s扩张，先后逆向尝试Pilot 150和Conquest Pro导丝成功通过闭塞病变处送至对侧指引导管内（图23—35—6），逆向推送Corsair微导管至右冠指引导管内。送入RG 3导丝完成体外化后，正向送入血管内超声导管检查（图23—35—7）。
4.取Tazuna 2.0mm×20mm球囊于右冠病变处以（10～14）atm×10s扩张（图23—35—8），取Filer FC导丝经右冠指引导管送至左室后支，退出RG 3导丝，交换Runthrough导丝至后降支开口处保护后降支开口，沿正向Fielder FC导丝由右冠远端至开口串联植入Promus Premier 2.25mm×24mm、2.5mm×38mm、2.75mm×38mm、3.5mm×24mm药物洗脱支架分别以（10～14）atm×10s扩张释放（图23—35—9）。
图23—35—4 GAIA Second未能通过右冠中段闭塞处
图23—35—5 GAIA Second在微导管支撑下送至右冠中段
图23—35—6 Conquest Pro导丝送至对侧指引导管
图23—35—7 血管内超声检查
图23—35—8 球囊扩张
5.再正向送入Runthrough导丝至后降支，分别取Tazuna 2.0mm×20mm及Quantum 2.75mm×15mm球囊于后降支左室后支分别以（12～14）atm×10s对吻扩张塑形（图23—35—10）。取Quantum 3.5mm×15mm后 扩球囊于支架及支架连接处以（10～24）atm×10s扩张塑形，复查造影见支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。左室后支见弥漫性狭窄，最重约80%，取Tazuna 2.0mm×20mm球囊给予（12～14）atm×10s扩张，复查造影示扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。退出逆向微导管，复查造影桥血管无损伤，手术成功（图23—35—11～图23—35—13）。
●术后结果●
1.即刻结果：手术成功，造影示支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级，桥血管无损伤。
图23—35—9 植入支架
图23—35—10 球囊对吻
图23—35—11 术后造影（一）
图23—35—12 术后造影（二）
图23—35—13 术后桥血管造影
2.术后观察和看护：拔右桡动脉鞘，保留左侧桡动脉鞘，术终血压124/70mmHg、心率56次/分，患者无不适主诉。
●小结●
1.器械通过侧支通道是逆向开通CTO成功的关键，选择最佳的侧支通道是逆向介入中至关重要的一环。该患者没有良好的自身血管侧支作为逆向通路，此时桥血管可成为逆向介入治疗的良好通路。
2.主动迎接技术（AGT）是指将子母导管或延长导管深插和反向CART技术或逆向导丝通过技术结合的技术，有利于逆向导丝进入正向指引导管，并实现导丝体外化。
3.使用AGT技术时，操纵逆向导丝之前子母导管的头端应该进入反向CART技术所造成的腔内或接近近端入口。若子母导管只到达口部或近端，AGT技术的有效性则会受限。延长导管深插过程中，可以使用锚定技术增加支撑力。但是要注意操作细致，避免管壁损伤。为了减小夹层的风险，在将子母导管前送过程中推荐沿球囊杆推送，而非单纯沿导丝推送。
（宋亚楠 戴宇翔）