病例36 逆向介入侧支血管损伤后IVUS指导下前向技术开通前降支闭塞病变
日期：2016年11月4日
●病史基本资料●
●患者男性，50岁。
●主诉：反复右上腹痛1年半。
●简要病史：患者于2015年初反复出现右上腹痛。2016年8月再次因右上腹痛，入住外院普外科预行胆囊切除术，术前心电图检查提示异常（具体不详），故转入心内科。于2016年8月17日行冠状动脉造影术提示：LM、LCX正常，LAD近段完全闭塞，RCA开口向下，远段血流TIMI 3级，可见RCA向LAD提供侧支循环。开通LAD失败。
●既往史：高血压、肾功能不全，偶有吸烟。
●辅助检查
心脏超声：左心室多壁段收缩活动异常；室间隔基底段稍增厚；LVEF 65%。
实验室检查：LDL—C 2.04mmol/L。心肌肌钙蛋白T 0.024 ng/ml；氨基末端利钠肽前体 175.9 pg/ml。
●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、氨氯地平、缬沙坦。
●冠状动脉造影●
左主干未见明显狭窄；左前降支近段完全闭塞，第一对角支未见明显狭窄；左回旋支近段狭窄30%，钝缘支未见狭窄。右冠开口畸形，近段管壁不规则，未见明显狭窄，左室后支及后降支未见明显狭窄，右冠远段向前降支远段提供侧支显影（图23—36—1、图23—36—2）。
●治疗策略●
由于前次正向尝试失败，首选逆向技术，寻找合适的侧支通路以及合适的近段导丝交汇处是成功的关键；若该策略不成功，可尝试IVUS引导下正向闭塞近段纤维帽穿刺技术，IVUS引导下寻找闭塞段的开口是关键。由于闭塞段以远有较多重要分支，ADR不是很好的选择。
●器械准备●
1.穿刺准备：左、右侧股动脉。
图23—36—1 冠状动脉造影
图23—36—2 双侧造影
图23—36—3 反复尝试未能将导丝通过侧支
图23—36—4 造影提示侧支少量造影剂外渗(https://www.daowen.com)
图23—36—5 经微导管送入Cook弹簧圈
2.指引导管选择：7F XB 4、6F AL 1.0。
●手术过程●
1.0.014″ Runthrough导丝在Finecross微导管支撑下送至侧支血管近段，经微导管先后尝试2根Suoh 03导丝及另一根Runthrough导丝反复尝试未能将导丝通过侧支（图23—36—3），微导管造影示侧支有少量造影剂外渗（图23—36—4），经微导管送入2枚Cook弹簧圈（图23—36—5、图23—36—6）。
2.遂尝试正向通路。Runthrough导丝送至对角支远段，另一根Runthrough导丝送至间隔支远段，先后将Opticross血管内超声导管送至对角支及间隔支中段回撤行IVUS检查，前降支发出间隔支后完全闭塞。先后尝试Fielder XT—R、Conquest Pro及GAIA Third导丝在Caravel微导管支撑下反复尝试通过前降支闭塞病变处送至远段（图23—36—7、图23—36—8），经微导管交换Runthrough导丝送至前降支远段，血管内超声证实导丝位于血管真腔（图23—36—9）。
3.Tazuna 2.0mm×15mm球囊于前降支近中段病变处（8～12）atm×10s扩张（图23—36—10），于前降支近中段植入Firehawk 2.5mm×33mm雷帕霉素药物支架，12 atm×10s扩张释放（图23—36—11），再取Hiryu 3.5mm×10mm球囊于支架内以（6～16）atm×10s后扩张塑形，复查IVUS示前降支支架贴壁满意，支架边缘未见夹层（图23—36—12）。复查造影示前降支支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级（图23—36—13）。
图23—36—6 弹簧圈封堵后
图23—36—7 Conquest Pro尝试正向通过LAD闭塞病变
图23—36—8 GAIA Third通过LAD闭塞病变
图23—36—9 IVUS证实导丝位于血管真腔
图23—36—10 球囊扩张
图23—36—11 支架植入
图23—36—12 IVUS示支架贴壁满意
●术后结果●
1.即刻结果：手术成功，复查IVUS示前降支支架贴壁满意，支架边缘未见夹层；复查造影示前降支支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：8F Angio-seal血管闭合器封闭双侧股动脉穿刺部位。术终血压120/70mmHg，心率78次/分，患者无不适主诉。术后右下肢制动10～12 h，左下肢制动24 h。
●小结●
1.由于前次正向尝试失败，故首选逆向技术；该病例逆向介入治疗时发生侧支穿孔，故重新改为正向途径。
2.该患者发出间隔支后LAD闭塞，因而通过IVUS成像来指导近端纤维帽穿刺。首先使用中等程度穿透力导引钢丝，如失败则建议使用高穿透力导引钢丝。高穿透力导引钢丝通过近段纤维帽后，如果闭塞段较长或者行走路径不清时，可将其更换为中等程度穿透力导引钢丝（Step—down），部分病例当导引钢丝在进入远端纤维帽时，需使用操控性能较佳的高穿透力导引钢丝（Step—up）。
3.采用7F以上指引导管有助于IVUS实时指引下进行导丝穿刺。
图23—36—13 术后造影
（宋亚楠 戴宇翔）