病例37　双向Knuckle技术开通右冠近段闭塞病变

2026年09月21日

版权

病例37　双向Knuckle 技术开通右冠近段闭塞病变

日期：2016年11月4日

●病史基本资料●

●患者男性，66岁。

●主诉：反复胸闷1年余。

●简要病史：2015年患者无明显诱因出现发作性胸闷，呈压迫感，位于心前区，休息后缓解，遂2016年9月25日于外院行冠状动脉造影：左主干无明显狭窄，左前降支中段长病变，狭窄80%～95%，左回旋支管壁不规则，钝缘支起始处始长病变，狭窄约70%；右冠近段始完全闭塞，桥侧支供应远端血管。10日前患者活动后再次出现胸闷。

●既往史：高血压、糖尿病、吸烟史。

●辅助检查

心脏超声：左心房增大；升主动脉增宽，主动脉瓣钙化；LVEF 62%。

实验室检查：心肌肌钙蛋白T 0.015 ng/ml；氨基末端利钠肽前体 55.4 pg/ml。

●药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀、贝那普利、二甲双胍、阿卡波糖。

●冠状动脉造影●

左主干未见明显狭窄；左前降支近中段狭窄85%，第一对角支近段管壁不规则，左回旋支管壁不规则，钝缘支近段狭窄60%～70%，可见左冠向右冠远段提供侧支循环；右冠近段完全闭塞，近段桥侧支供应远段（图23—37—1、图23—37—2）。

●治疗策略●

图23—37—1　双侧造影

由于闭塞段不长，可以首选正向途径，若该策略不成功，可选择逆向技术，寻找合适的侧支通路以及合适的近段导丝交汇处是成功的关键。该病例由于远段血管弥漫性病变，ADR不是很好的选择。

●器械准备●

1.穿刺准备：右侧桡动脉，右侧股动脉。

2.指引导管选择：7F AL 0.75、7F EBU 3.5。

●手术过程●

1.首先选择前向介入治疗。经0.014″ Sion导丝将135cm Corsair送至右冠开口，先后换用 Fielder XT、Pilot 200、GAIA Third、Conquest Pro导丝反复尝试，无法前向通过闭塞病变。换用Pilot 200导丝，采用Knuckle技术反复尝试，仍无法送至闭塞病变远段（图23—37—3）。(https://www.daowen.com)

2.遂行逆向介入。取0.014″ Sion导丝经间隔支侧支送至后降支远段，反复尝试后送入150cm Corsair至右冠远段，再逆向送至右冠闭塞病变远段，逆向换入GAIA Third、Conquest Pro 导丝反复尝试，无法通过闭塞病变（图23—37—4）。换入Pilot 200行逆向Knuckle，将导丝送入闭塞病变远段（图23—37—5），同时前向Pilot 200行Knuckle送入闭塞病变远段。再采用反向CART技术，正向球囊无法通过闭塞病变，送入Guidezilla导管至右冠近段，先后送入Tazuna 2.5mm×15mm、Quantum 3.0mm×12mm、Empira NC 3.5mm×15mm、Quantum 4.0mm×12mm、4.5mm×15mm反复行反向CART（图23—37—6）后，逆向导丝通过病变送至正向指引导管。前送Corsair微导管至正向指引导管内，换入RG 3完成导丝体外化。

3.前向送入Sequent 3.0mm×15mm球囊反复扩张右冠病变（图23—37—7），于右冠远段至开口串联植入 Promous Premier 3.0mm×38mm、3.5mm×38mm、3.5mm×32mm依维莫司药物支架，分别以（16～18）atm×10s扩张释放（图23—37—8）。复查造影示右冠支架扩张满意，血流TIMI 3级，后降支血流缓慢（图23—37—9）。送入Tazuna 2.5mm×15mm球囊扩张后降支开口，复查造影示后降支血流恢复，残余狭窄60%（图23—37—10）。

4.左冠复查造影示前降支近中段病变不稳定征象（图23—37—11），于前降支近中段支架植入Resolute 2.75mm×24mm佐他莫司药物支架，12 atm×10s扩张释放。复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，远段血流TIMI 3级（图23—37—12）。

●术后结果●

1.即刻结果：手术成功，复查造影支架扩张满意，无残余狭窄，远段血流TIMI 3级。