病例38 反向CART技术开通右冠近段闭塞病变
日期：2016年11月4日
●病史基本资料●
●患者男性，66岁。
●主诉：反复胸闷10年，加重半年余。
●简要病史：患者2006年开始反复于活动后出现心慌、胸闷不适。2011年8月亚急性下壁心肌梗死于外院行冠状动脉造影+PCI术：右冠近段闭塞，余血管未见明狭窄，于病变处植入1枚3.0mm×29mm支架。术后规律服用双联抗血小板、调脂等药物治疗。2016年4月前患者无明显诱因下反复出现心慌、胸闷不适，症状可持续数分钟至数小时。2016年5月27日当地医院复查冠状动脉造影：右冠近段完全闭塞，多次尝试导丝未通过闭塞病变。2016年7月至上海市同济医院再次行冠状动脉造影尝试开通右冠闭塞病变未成功。
●既往史：高血压、心房颤动、吸烟史（戒烟5年）。
●辅助检查
心脏超声：左心室下壁、后壁收缩活动减弱至消失；左心房增大；主动脉瓣钙化伴轻度反流，LVEF 50%。
心肌肌钙蛋白T 0.009 ng/ml；氨基末端利钠肽前体 294.1 pg/ml。
●药物治疗方案：阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、索他洛尔、贝那普利。
●冠状动脉造影●
右冠开口于左冠窦，近段起完全闭塞，近中段可见一支架影（图23—38—1）。左主干未见明显狭窄；左前降支近中段管壁不规则，第一对角支未见明显狭窄；左回旋支近段狭窄50%，钝缘支细小，管壁不规则；可见左冠向右冠中远段提供侧支循环（图23—38—2）。
●治疗策略●
首选正向途径，若该策略不成功，可选择逆向技术，寻找合适的侧支通路以及合适的近段导丝交汇处是成功的关键。
●器械准备●
1.穿刺准备：左、右侧桡动脉。
2.指引导管选择：6F EBU 3.5、AL 0.75。
●手术过程●
1.0.014″ Runthrough导丝联合Finecross微导管送至右冠近段闭塞病变处，在Finecross微导管支撑下先后反复尝试Fielder XT、GAIA Second、Conquest Pro和Ultimate Bro 3导丝未能通过病变处送至远段真腔（图23—38—3）。
2.遂改行逆向技术。150cm Corsair联合Runthrough导丝送至前降支中远第三间隔支近段，交换Sion导丝至间隔支侧支并成功送至右冠闭塞病变远段，逆向推送Corsair微导管至右冠中段（图23—38—4），反复尝试Sion导丝无法通过右冠中段一狭窄病变处，先后换用Conquest Pro和Ultimate Bro 3导丝成功通过中段病变处（图23—38—5）。
3.继续推送Corsair右冠近段病变远端，先后尝试Fielder XT、GAIA Second、Conquest Pro、Ultimate Bro 3、Pilot 200 和Crosswire NT导丝未能逆行通过右冠近段闭塞病变处（图23—38—6）。患者诉头晕、出汗，伴血压渐下降至80/40mmHg，行右冠造影近右冠近段造影剂外渗（图23—38—7）。行床旁心脏超声提示心包积液，急性心包穿刺抽出血性心包积液约180 ml后患者血压渐升至150/90mmHg。
图23—38—1 右冠造影(https://www.daowen.com)
图23—38—2 对侧造影
图23—38—3 反复尝试正向技术，导丝未能通过病变
图23—38—4 逆向导丝通过侧支
图23—38—5 Ultimate Bro 3导丝逆向通过右冠中段病变
图23—38—6 导丝未能逆向通过右冠近段闭塞病变
图23—38—7 造影剂外渗
4.采用反向CART技术，送入Guidezilla 至右冠近段加强支撑。先后予Tazuna 1.5mm×15mm和Tazuna 2.0mm×15mm球囊于右冠近段闭塞病变处（10～16）atm×10s扩张，再次逆向尝试Conquest Pro成功通过右冠近段病变处送至对侧指引导管内（图23—38—8）。逆向推送Corsair微导管至右侧指引导管内，送入RG 3导丝完成导丝体外化。
5.先后予Tazuna 1.5mm×15mm和Tazuna 2.0mm×15mm球囊于右冠中远段至近段病变处（12～16）atm×10s扩张（图23—38—9）。复查造影时右冠恢复前向血流，近段至中远段弥漫性病变，多处狭窄70%～90%。于右冠中远段至开口依次串联植入Nano 2.5mm×36mm、Nano 2.5mm×29mm、Nano 3.0mm×29mm和Nano 3.5mm×15mm药物支架（图23—38—10），先后以（10～14）atm×10s扩张释放，再先后取Hiryu 2.75mm×10mm和Quantum 3.0mm×15mm高压球囊于支架内及支架连接处（16～24）atm×10s后扩张塑形。复查造影及血管内超声示支架扩张充分，贴壁满意，无残余狭窄，支架两端无夹层征象，血流TIMI 3级（图23—38—11），侧支无损伤（图23—38—12）。
●术后结果●
1.即刻结果：手术成功，复查造影及血管内超声示支架扩张充分，贴壁满意，无残余狭窄，支架两端无夹层征象，血流TIMI 3级。
2.术后观察和看护：术终血压130/70mmHg，心率70次/分，患者无不适主诉，术终复查心脏超声未见明显心包积液。术后复查心脏超声：心包少量积液。
图23—38—8 逆行尝试Conquest Pro成功通过右冠近段病变处送至对侧指引导管内
图23—38—9 球囊扩张
图23—38—10 支架植入
图23—38—11 术后造影
图23—38—12 侧支确认
●小结●
1.对于靶血管开口异常的CTO，选择合适的指引导管提供良好的支撑力是完成后续操作的最根本条件，此外在选择合适的指引导管之外，延长导管可以有效增强支撑力。
2.器械通过侧支通道是逆向开通CTO成功的关键，选择最佳的侧支通道是逆向介入中至关重要的一环。
3.对于患者术中出现的血压、心率等生命体征变化，需要快速分析原因，如出现心脏压塞，紧急心包穿刺是保证手术继续的前提。
（宋亚楠 戴宇翔）