病例39　ADR失败后利用反向CART技术开通右冠闭塞病变

2026年09月21日

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病例39　ADR失败后利用反向CART 技术开通右冠闭塞病变

日期：2016年11月4日

●病史基本资料●

●患者男性，66岁。

●主诉：CABG术后16年，PCI术后2个月，拟再次PCI。

●简要病史：患者2000年因胸痛不适，诊断为冠心病，并行“冠状动脉搭桥术”，平时规律药物治疗。2016年6月患者因背部疼痛就诊于我院，并行冠状动脉造影检查，提示左主干远段狭窄90%，左前降支开口起始完全闭塞，左回旋支开口狭窄90%，近中段狭窄70%～80%，钝缘支粗大，开口及近段狭窄70%，可见回旋支远段提供侧支循环至右冠中远段；右冠近段起完全闭塞，远段经自身桥侧支部分显影，桥血管造影示主动脉至钝缘支的静脉桥血管中段长病变，最狭窄90%，远段吻合口未见狭窄，主动脉至右冠的静脉桥血管开口起完全闭塞，左侧内乳动脉至前降支的桥血管通畅，吻合口未见狭窄。术中行右冠闭塞介入治疗失败，遂行钝缘支静脉桥血管介入治疗，于桥血管中段植入支架1枚，术中可见桥血管血流逆向灌注回旋支，并经回旋支提供右冠中远段侧支循环。

●既往史：高血压。

●辅助检查

心脏超声：左心房增大；二尖瓣后叶瓣环及主动脉瓣钙化；LVEF 63%。

心肌肌钙蛋白T 0.011 ng/ml；氨基末端利钠肽前体 100.9 pg/ml。

●药物治疗方案：阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、厄贝沙坦、比索洛尔、氨氯地平、单硝酸异山梨酯。

●冠状动脉造影●

右冠近段起完全闭塞，远段经自身桥侧支部分显影（图23—39—1）。左主干远段狭窄85%；左前降支开口起完全闭塞，远端血流TIMI 0级，高位对角支细小，开口狭窄90%；左回旋支开口狭窄85%，近中段狭窄70%，中远段血管相对细小，钝缘支粗大，开口及近段狭窄70%；可见回旋支远段提供部分侧支至右冠中远段（图23—39—2）。

●治疗策略●

由于LIMA桥血管通畅，因而前降支CTO无须开通，靶血管为右冠状动脉。首选正向途径及ADR技术，选择合适的登陆点是关键；若该策略不成功，则进行逆向技术，选择合适的近段导丝交汇处是逆向成功的关键。

●器械准备●(https://www.daowen.com)

1.穿刺准备：右侧桡动脉，右侧股动脉。

2.指引导管选择：6F EBU 3.5、8F AL 1.0—SH。

●手术过程●

1.经Pilot 200导丝置150cm Corsair微导管于右冠近段，先后反复尝试Pilot 200、Miracle 12导丝均无法到达远段真腔（图23—39—3）。遂取Sprinter 1.5mm×15mm球囊于右冠近中段以16 atm×10s多次扩张，送入Stingray球囊导管于右冠中段（图23—39—4），以4 atm扩张，送入专用穿刺导丝穿刺血管内膜，换用Pilot 200导丝反复尝试仍无法到达右冠远段血管真腔。

图23—39—1　双侧造影

图23—39—2　对侧造影

图23—39—3　反复尝试正向技术，导丝未能通过病变

2.遂改为逆向策略。在150cm Corsair微导管辅助下送入Sion导丝，结合微导管选择性造影（图23—39—5），通过回旋支远段侧支血管成功送至右冠中段（图23—39—6）。遂换用GAIA Third导丝穿刺远端纤维帽，送至右冠近段，采用反向CART技术，取Empira 3.0mm×15mm球囊于右冠近段以16 atm×10s扩张（图23—39—7）。推送逆向GAIA Third导丝至送入右冠近段真腔，前送逆向微导管至右冠近段，换用Sion导丝成功送至右侧指引导管内，并前送Corsair微导管至右侧指引导管，换用RG 3导丝完成体外化（图23—39—8）。

3.Empira 3.0mm×15mm球囊于右冠近中段以16 atm×10s多次扩张，Atlantis SR血管内超声导管送至右冠中远段连续回撤，显示右冠近中段全程纤维粥样硬化斑块形成伴轻度钙化，结合对侧造影于远段—近段依次串联植入Promus Prime 3.5mm×38mm、Promus Prime 3.5mm×38mm依维莫司药物支架，分别以10 atm×10s、16 atm×10s扩张释放（图23—39—9）。复查造影示右冠远段恢复正向血流，弥漫性长病变，多处狭窄40%～50%，支架扩张欠满意。遂取Quantum Maverick 2 4.0mm×15mm非顺应性球囊于支架内及支架连接处以（16～20）atm×10s多次扩张塑形。复查造影支架扩张满意，未见残余狭窄及血管夹层征象，远段血流TIMI 3级，侧支血管未见损伤（图23—39—10）。