病例6 LAD无残端CTO前向IVUS未能发现入口时的处理
术者：金叔宣 医院：上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 日期：2017年5月12日
●病史基本资料●
●患者男性，51岁。
●主诉：活动后胸痛伴气促1个月。
●既往史：高血压。
●简要病史：外院造影提示右冠及前降支闭塞，回旋支严重狭窄，建议搭桥，拒绝外科手术转入我院。
●辅助检查：CK、TnI、BNP阴性，LVEF 55%。
●既往治疗：2016年3月23日行RCA及LCX介入治疗；2016年8月3日未成功开通LAD CTO（逆向导丝无法通过间隔支及右室支—LAD心外膜侧支，正向IVUS回撤未发现闭塞的纤维帽入口，经验性穿刺进入内膜下，无法调整入远段真腔）。
●冠状动脉造影●
2017年5月9日造影结果示RCA及LCX支架通畅，前降支在对角支和第二间隔支处闭塞，无残端，闭塞段不长，远段真腔侧支来自第二间隔支桥侧支，间隔支，以及右室支的心外膜侧支（图24—6—1）。
●治疗策略●
1.此例患者为前降支近中段无残端CTO，入口不清，前次失败的原因是正向IVUS回撤过程中未发现入口，逆向未能通过间隔支侧支，正向经验性于第一间隔支发出后的血管变细处穿刺进入内膜下，无法调整回真腔而失败（图24—6—2）。
图24—6—1 前降支近中段完全闭塞，无残端，有自身侧支及右冠侧支血管供应前降支中远段
2.再次手术做了比较充分的准备，首先完善了CTA检查，CTA虽不能显示入口的位置信息，但提示在闭塞段存在钙化（图24—6—3）。
3.鉴于当时术者的IVUS读图经验不足，是否漏了可能的“残端”，故协调厂家调来一名有丰富经验的工程师协助。
4.若顺向进入内膜下，考虑首选间隔支，次选右室支心外膜侧支尝试。
●器械准备●
1.右股动脉7F EBU 3.5指引导管，右桡动脉6F SAL1.0指引导管。
2.IVUS、Finecross、Corsair微导管及各型专用导丝。
●手术过程●
1.实际操作流程一：送入导丝至对角支，IVUS自动回撤至主干后，反复分析图像，除两个间隔支及回旋支外，未能发现“闭塞残端”（图24—6—4），是隐藏在钙化之后还是其他原因？故停止正向介入治疗尝试，改为逆向介入治疗。
2.实际操作流程二：先后尝试多条间隔支和右室支心外膜侧支，均因侧支扭曲伴分支而失败（图24—6—5）。
图24—6—2 前降支近中段无残端CTO，正向尝试失败
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图24—6—3 冠状动脉CT未提示前降支闭塞残端
图24—6—4 IVUS未发现前降支闭塞残端（续后）
（图24—6—4续图）
图24—6—5 导引钢丝无法通过侧支血管
图24—6—6 GAIA Second导丝至第二间隔支自身襻侧支转折处扎入
3.实际操作流程三：暂停手术，再次回顾IVUS图像，确认未发现遗漏入口；结合前次手术是从第一间隔支附近扎入而失败，会不会第二间隔支在自身桥侧支前处为主支送入GAIA Second导丝至第二间隔支自身襻侧支转折处扎入；多体位对侧造影观察导丝与远段真腔的位置关系（图24—6—6）。
4.实际操作流程四：确认导丝头端方向与远段真腔一致后，继续前送GAIA Second，非常困难，GAIA Second导丝头端发生解螺旋，结合术前CTA提示此处有严重钙化，更加坚定之前的判断；前送微导管少许，更换导丝为Conquest Pro多体位下对侧造影下顺利进入远段真腔（图24—6—7）。
5.实际操作流程五：推送微导管无法通过，在Guidezilla导管支撑下送入1.2mm球囊扩张后，送入微导管，更换为工作导丝；以2.5mm球囊预扩张（图24—6—8）。
●术后结果●
植入2枚支架并后扩的最终结果（图24—6—9）。
图24—6—7 GAIA Second导丝头端毁损，更换导丝为Conquest Pro，多体位对侧造影下进入远段真腔
图24—6—8 在Guidezilla导管支撑下送入1.2mm球囊扩张，之后再以2.5mm球囊预扩
图24—6—9 置入支架后最终结果
●小结●
1.IVUS在无残端CTO PCI手术中有重要作用，尤其对于前降支的齐头闭塞，无论是前向指导穿刺，还是逆向导丝穿刺时的位置评估都非常重要。但有时IVUS也会发现不了残端，一般有两种原因：一是血管太大而距离超出超声的范围（如从LCX回撤无法发现LAD入口），此时应从更小的、更靠近的小分支（如小的中间支）回撤超声导管才能发现；另一种原因是在分叉闭塞处存在钙化墙。
2.本例是一个比较有趣的前降支近中段无头CTO，两次手术中IVUS均未发现残端，以上所列两种原因都不存在，而逆向失败，使手术走入困局。
3.此时退位思考，从IVUS上未发现闭塞残端，排除技术原因和上述两个因素外，另一种可能就是闭塞残端并不从LAD—D1上发出，或者说是从次级的S1或成襻状自身侧支S2上某一点发出。基于这个思路，术者重新调整导丝进行S2，在其发出侧支的拐角进行穿刺，多角度下验证，所幸闭塞段短，顺利完成手术；而其间GAIA Second导丝前进时解螺旋，印证了CTA的信息，更加坚定了术者的信心。
●讨论●
1.对于术者自己二次手术的CTO病变，收集更多的信息是非常重要的。前次手术失败的原因，哪些是器械因素，哪些是技术因素，哪些是策略上或认识上的误区，都要通过反复读图去获取，用心分析，才能战胜自己。
2.二次手术的CTO，除了反复复盘外，CTA和IVUS的信息是非常重要的，前者对于钙化及走行不确定的CTO有很大帮助，IVUS在CTO PCI中的重要性更无需赘述，利用好这两只“天眼”，等于开了脑洞，大有助益。
3.任何器械、技术都有其局限性，对于CTA和IVUS，我们一方面要在手术中尽量多地使用，从而提高对它们的熟悉掌握程度，另一方面也应注意到其局限性。