病例25 IVUS指导正向开通前降支CTO
术者：郑金刚 医院：中日友好医院
●病史基本资料●
●患者男性，83岁。
●主诉：发现节段性室壁运动异常10日。
●既往史：合并长期高血压、白内障、椎间盘突出病史。
●辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1～V4 T波倒置。
心脏超声：左心室节段性室壁运动异常，LVEF 43%。
●冠状动脉造影●
前降支完全闭塞，闭塞段近段残端不明，可见血管1向对角支方向提供少量侧支（图24—25—1）。
●病变分析及策略选择●
1.RCA粗大，未见明显狭窄，未见RCA向LAD远端提供侧支循环。
2.LCX细小，散在斑块。
3.LAD完全闭塞，但前降支开口位置、闭塞段近段残端不明，可见血管1向对角支方向提供少量侧支。
4.LAD是否自血管1近段区域内闭塞？
5.血管2是LAD主支还是仅仅是一支间隔支？
6.从解剖分布及开通获益上，决定开通LAD CTO病变，且以正向IVUS指导下开通为主要手段。
●手术过程●
●入路及导管选择
正向：右股动脉；7F动脉鞘；7F EBU 3.5。
1.IVUS置于血管1内，自血管1中段回退至开口，未发现闭塞血管结构，从而证实血管1仅仅是中间支，而血管2则是LAD主支，但LAD残端仍不明（图24—25—2）。(https://www.daowen.com)
2.IVUS置于间隔支内寻找血管结构，寻找LAD残端，明确导丝入口（图24—25—3）。
3.根据IVUS结果进行正向尝试，在Corsair微导管辅助下，先后使用Fielder XT—R、Ultimate Bro 3等导丝进行尝试（图24—25—4）。
4.最终Ultimate Bro 3调整进入LAD中段间隔支，进而调整到达LAD血管远端，因无逆向侧支用以造影，故无法确认导丝是否在真腔。将微导管头端送至LAD远端，尾端接注射器，回抽可见血液，之后轻柔地通过微导管正向造影，证实远端为LAD血管真腔（图24—25—5）。
图24—25—1 前降支近段完全闭塞
图24—25—2 IVUS检查提示血管1为中间支，血管2为前降支主支
图24—25—3 IVUS置于间隔支内，寻找前降支闭塞残端
●术后结果●
术后结果见图24—25—6。
●小结●
●正向操作时若为齐头闭塞病变或入路不明，应使用IVUS指导，避免盲目穿刺。
●无逆向侧支、闭塞血管远端不显影时，在微导管回抽出血液后，可考虑轻柔地使用微导管正向造影。
图24—25—4 根据IVUS检查结果，先后使用Fielder XF—R、Ultimate Bro 3导丝进行正向尝试
图24—25—5 Ultimate Bro 3进入前降支远段，微导管造影确认位于真腔
图24—25—6 置入支架最终结果