病例27 IVUS指导ADR开通RCA CTO
●病史基本资料●
●患者女性，69岁。
●主诉：发作性胸闷1年。
●简要病史：患者1年前无明显诱因下出现胸骨后胸闷不适，多于活动后出现，休息数分钟后缓解。近1年来上述症状反复发作，性质基本同前。既往造影提示右冠近段闭塞，曾尝试开通右冠CTO未成功。
●既往史：自诉既往脑梗死病史2年，否认高血压及糖尿病病史。
●辅助检查：入院时查体无殊，肌钙蛋白及心肌酶谱阴性。肌酐59.8 μmol/L，LDL—C 2.21mmol/L。
●冠状动脉造影●
左主干无明显狭窄，前降支近段90%狭窄，远段50%狭窄。回旋支多发斑块，未见明显狭窄，右冠近段慢性闭塞（图24—27—1）。
●治疗策略●
1.直接正向开通：患者右冠近段至中段CTO病变，闭塞处钝性残端，未见明显钙化，长度＞20mm，且既往尝试开通失败，J—CTO评分3分，可首先尝试直接正向开通。但是患者闭塞段走向不明，导丝可能会进入内膜下，因此直接正向开通有一定难度，需要血管内超声明确闭塞段开口。
2.正向内膜下重回真腔技术（ADR）：患者为右冠近中段的CTO，分支相对较少，闭塞远段血管条件良好，如果正向导丝进入内膜下，直接开通失败，则考虑使用ADR技术开通CTO病变。
风险预判与应对：由于闭塞近段走向不明，故导丝进入穿刺点困难。操作过程中尽量避免导丝穿出分支血管导致渗出及心脏压塞，必要时可在IVUS指导下选择导丝穿刺点。此外，如果正向导丝难以直接通过病变，则考虑行ADR技术开通闭塞血管。此时，需要先形成内膜下假腔后送入Stingray球囊。尤其需要注意的是，在导丝Knuckle或CrossBoss形成内膜下假腔后，应避免前向造影，否则会引起假腔及血肿扩大，并导致Stingray穿刺导丝穿刺重回真腔困难。此时应该选择对侧造影以判断Stingray最佳投照体位以及后续支架定位。
不优先考虑的策略：本例患者双侧造影证实回旋支至右冠心外膜侧支扭曲，而间隔支侧支CC分级为0级，侧支条件欠佳。同时前降支近段严重狭窄，因此不考虑首选行逆向开通。
●器械准备●
患者双侧桡动脉条件良好，Allen试验阴性。选择穿刺双侧桡动脉，以减少患者卧床时间及穿刺并发症。为加强支撑，同时考虑到可能行ADR操作，故右侧桡动脉植入7F薄壁鞘管，同时选择7F AL 0.75指引导管经右侧桡动脉途径到右冠开口，并将Sion导丝送入圆锥支以稳定系统。选择6F EBU 3.5指引导管经左侧6F桡动脉鞘管到达左冠开口，行对侧造影。
图24—27—1 右冠近段慢性闭塞
图24—27—2 对侧冠状动脉造影示左冠状动脉提供侧支血管供应右冠状动脉远段
图24—27—3 正向导引钢丝难以通过闭塞病变
图24—27—4 闭塞开口于2～3点钟方向（白色箭头）
图24—27—5 在IVUS引导下GAIA Third导丝（白色箭头）进入闭塞近段真腔
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图24—27—6 GAIA Third导丝难以进入远段真腔
●手术过程●
双侧造影可见间隔支向右冠远段CC 0级侧支循环，回旋支至右冠远段心外膜侧支迂曲（图24—27—2）。
先后选用Fielder XT—R、GAIA First导丝在135cm Corsair微导管辅助下难以进入闭塞病变近段。后将IVUS送入圆锥支，寻找闭塞病变开口。IVUS检测提示闭塞开口于2～3点钟方向（白色箭头示），在IVUS引导下GAIA Third导丝（白色箭头）进入闭塞近段真腔（图24—27—3～图24—27—5）。
GAIA Third导丝成功进入闭塞病变，但反复调整导丝方向，均难以到达闭塞远段真腔（图24—27—6）。
拟行ADR技术开通右冠闭塞病变。将Fielder XT—R导丝Knuckle至闭塞远段，形成内膜下假腔（图24—27—7）。
利用Corsair微导管，交换Fielder XT—R导丝为Mircale 12导丝，并沿导丝送入Stingray导管，多角度投照，选择最佳体位。选用Stingray导丝穿刺，经内膜下假腔重回闭塞远段血管真腔，并经对侧造影证实（图24—27—8～图24—27—10）。
经微导管将Stingray导丝交换为Sion Blue导丝到达右冠远段。选用Maverick 2.0mm×15mm球囊8～12 atm逐段预扩。右冠串联植入Promus Element 2.25mm×28mm、Promus Element Plus 2.75mm×38mm支架2枚，分别以12 atm释放。选择Quantum 2.5mm×15mm球囊、Quantum 3.0mm×12mm球囊分别以20 atm逐段后扩张。
图24—27—7 Fielder XT—R 导丝Knuckle至右冠远段
图24—27—8 Stingray球囊呈“单轨征”
图24—27—9 经Stingray球囊进行穿刺
图24—27—10 对侧造影提示导引钢丝位于远段血管真腔
图24—27—11 最终结果
●术后结果●
术后即刻造影显示支架贴壁良好，血流通畅，远段血流TIMI 3级，未见夹层及残余狭窄（图24—27—11）。
●小结●
该患者为右冠近段CTO，闭塞起始处钝性残端，走向不明，闭塞长度＞20mm，且既往开通失败，J—CTO评分3分。正向开通可以尝试，但难度较大，主要因素就是导丝难以进入闭塞段起始部真腔，且容易进入近段分支，实际操作过程也确实如此。在此情况下，将IVUS送入闭塞近端分支寻找闭塞开口有助于导丝进入真腔。但是由于血管走行不清，导丝在进入闭塞开口后缺乏方向，尝试后难以通过闭塞病变，故及时转换手术策略，启用Knuckle技术通过闭塞段，送入Stingray球囊后导丝成功重入真腔。由于第一次开通失败，如能在术前完成冠状动脉CTA就能更好地明确右冠的血管解剖情况，加快手术进程。
●讨论●
1.CTO闭塞起始处走行不明时该如何操作？
2.根据CTOCC发布的《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》，ADR技术主要适用于哪些类型的CTO病变？
3.ADR操作中的技术要点及注意事项。