病例26 右冠分叉病变合并左室后支CTO双分支旋磨
●病史基本资料●
●患者男性，47岁。
●主诉：反复胸闷、心悸3月余。
●简要病史：患者于3个月前开始出现活动后胸闷伴心悸，持续数分钟，休息后可缓解，就诊于当地医院，行冠状动脉造影检查提示多支病变，给予抗血小板、调脂、扩冠等对症治疗。现为进一步治疗前来我院。
●既往史：高血压病史半年，不规律服用降压药。2型糖尿病史半年，目前服用二甲双胍、瑞格列奈降糖，血糖控制可。否认吸烟史。否认脑梗死及外周血管病史。
●辅助检查
心电图：窦性心律，ST—T改变。
UCG：心脏各房室大小正常；二、三尖瓣少量反流；左心室收缩功能正常（EF 70%）。
●入院诊断：冠心病：不稳定型心绞痛。高血压3级（很高危）。2型糖尿病。
●基线冠状动脉造影●
冠状动脉造影提示LAD近段及中段重度狭窄，右冠中段次全闭塞，左心室后侧支完全闭塞。回旋支至左心室后侧支心外膜侧支极度迂曲。双侧造影显示闭塞段较短，闭塞段出口位于分叉处（图24—26—1）。
●治疗策略及器械选择●
该患者CTO病变特点为：无残端、钙化，J—CTO评分2分。双侧造影上显示闭塞段不长，正向导丝通过可能性较大，但CTO远段血管弥漫性病变，且出口位于分叉处，因此需使用IVUS指导正向导引钢丝操作，确保导丝进入CTO开口位置正确，以提高正向导丝通过成功率。回旋支发出的心外膜侧支极度迂曲，使用时存在较大的风险，逆向介入治疗仅在前向失败后考虑。鉴于右冠近段存在病变，并且前向操作时使用IVUS指导，可能配合使用平行导丝或See—saw技术等，选择右侧桡动脉入路，指引导管为7F XB RCA。该患者逆向条件较差，因此对侧仅考虑单纯造影，选择左侧桡动脉入路，6F JL 3.5造影导管。
●手术过程●
图24—26—1 右冠中段次全闭塞，RCA—PL完全闭塞，回旋支至PL侧支极度迂曲
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图24—26—2 右心室支锚定后，球囊无法通过病变，经Corsair导管送入旋磨导丝至后降支
图24—26—3 1.25mm旋磨头200 000转/分通过病变，右心室支锚定后，球囊扩张病变
首先使用Sion导丝拟送入后降支，但导丝在右冠中段受阻，无法前行。后送入130cm Finecross微导管，使用Fielder XT—R顺利到达后降支，微导管无法跟进。锚定右心室支后，沿Fielder XT—R导丝先后送入TAZUNA 1.25mm×10mm及EMERGE 1.2mm×8mm球囊无法通过病变。尝试使用135cm Corsair微导管仍无法通过病变，将Corsair微导管送入病变内，缓慢操控旋磨导丝到达后降支（图24—26—2），退出微导管，使用1.25mm旋磨头以200 000转/分，缓慢推进旋磨头，先后旋磨5次，最终旋磨头通过病变，造影提示血流良好。再次送入EMERGE 1.2mm×8mm球囊，在锚定右心室支后将球囊送入病变内进行扩张，更换EMERGE 2.0mm×15mm球囊再次扩张病变（图24—26—3）。送 入IVUS可 见右冠内膜钙化结节，并利用IVUS定位左心室后侧支开口，确定穿刺部位（图24—26—4）。退出IVUS，在KDL双腔微导管辅助下使用GAIA Third进行穿刺，穿刺成功后导丝无法前行，更换Corsair微导 管（图24—26—5）。先 后更 换Ultimate Bro 3、GAIA Next 1及GAIA Third导丝未通过，后更换Conquest Pro导丝成功通过闭塞段进入远段真腔，但微导管无法跟进。锚定后降支后，先后送入TAZUNA 1.25mm×10mm、EMERGE 1.2mm×8mm、Goodman 1.3mm×10mm球囊均无法通过（图24—26—6）。再次将Corsair微导管送至闭塞处，更换旋磨导丝至左心室后侧支远段，对侧造影证实导丝位于真腔。退出微导管，使用1.25mm旋磨头以200 000转/分，缓慢推进旋磨头，旋磨5次，未能通过病变。更换新的1.25mm旋磨头再次以200 000转/分缓慢推进磨头，最终旋磨头通过病变（图24—26—7）。经Corsair交换Sion Blue导丝至左心室后侧支远段，沿该导丝先后送入Emerge 2.0mm×15mm球囊及NSE 2.5mm×13mm棘突球囊，分别以14～16 atm扩张病变。IVUS提示闭塞段内可见内膜钙化结节，导丝全程位于血管真腔（图24—26—8）。此后沿该导丝植入Firebird 22.5mm×33mm、Firebird 2 3.0mm×33mm、Firebird 2 3.5mm×33mm及Firebird 2 4.0mm×18mm支架。最终IVUS显示支架贴壁及膨胀良好，造影显示右冠血流良好（图24—26—9）。
图24—26—4 利用IVUS定位CTO开口穿刺点，IVUS定位CTO开口穿刺点
图24—26—5 经KDL使用GAIA Third进行穿刺，穿刺成功后更换Corsair微导管
图24—26—6 Conquest Pro成功通过闭塞段，锚定后降支后，尝试多个球囊无法通过
图24—26—7 再次经Corsair送入旋磨导丝至左心室后侧支，1.25mm旋磨头以200 000转/分通过
图24—26—8 旋磨后即刻造影，血流良好，IVUS提示内膜钙化结节
图24—26—9 置入支架后最终结果
●小结●
该患者闭塞段较短，逆向侧支条件差，正向导丝需细致操作并确保入口准确，避免导丝进入内膜下行走是手术成功的关键。由于冠状动脉内膜钙化严重，导丝通过后球囊无法通过，通常情况下，可以联合边支锚定、使用延长导管、使用Corsair或Tornus微导管、小球囊爆破或球囊辅助微夹层技术（BAM）、双导丝挤压等方法。除此以外，旋磨CTO病变也是非常有效的手段。能否交换旋磨导丝是手术成功的关键，在操作时要有足够的耐心，同时左手控制导丝进退，右手缓慢旋转扭控器，避免一味推送旋磨导丝导致其出现打折现象，绝大部分情况下，旋磨导丝可以被送至闭塞段远段管腔内。在旋磨时尽量选择小磨头，缓慢推进，转速大多在150 000～200 000转/分，旋磨后需要进行IVUS评估，确定是否更换较大磨头。