病例22 “屋漏偏逢连夜雨，柳暗花明又一村”——LAD、RCA双支CTO，RCA逆向失败并发冠状动脉...
术者：张励庭 医院：中山大学附属中山医院，广东中山市人民医院
●病史基本资料●
●患者男性，63岁。
●主诉：反复发作性胸闷、气促2年，加重2个月。
●既往史：高血压病史10余年，吸烟史40余年，无糖尿病史。
●辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6 T波低平或倒置。
心脏彩超：左心室室壁运动普遍减弱，LVEF 42%。
实验室检查：BNP轻度升高、cTnT、CK—MB未见异常。
●药物治疗方案：抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）；降脂（阿托伐他汀）；控制血压（缬沙坦+美托洛尔）。
●冠状动脉造影●
左前降支（LAD）开口CTO，右冠状动脉（RCA）近段CTO（图24—22—1）。
●病变分析及策略选择●
1.左主干末端狭窄50%，左前降支（LAD）开口CTO，左回旋支（LCX）近段轻度狭窄，右冠状动脉（RCA）近段CTO。
2.左前降支开口CTO。
（1）开口处闭塞，入口不清晰。
（2）闭塞段较长（＞20mm）。
（3）可 见LCX向LAD提 供侧支循环。
3.右冠近段CTO。
（1）闭塞段为钝形残端。
（2）闭塞段较长（＞20mm）。
（3）LCX经房室沟心外侧支向右冠提供侧支循环，走行相对清晰，但近段较迂曲。
4.LAD、RCA双 支CTO，患者及家属拒绝外科CABG，要求介入治疗。RCA CTO相对于LAD CTO开通的可能性大，先处理RCA CTO，先尝试正向开通，正向失败，转逆向（使用LCX 心外膜侧支）。
●手术过程●
图24—22—1 LAD开口CTO，RCA近段CTO
（一）第一次手术
●入路及指引导管选择
➢正向：右桡动脉6F动脉鞘；6F AL 1。
➢逆向：左桡动脉6F动脉鞘；6F EBU 3.75。
●处理RCA CTO病变
1.正逆向双侧造影（图24—22—2）。
2.先尝试正向，使用130cm Finecross微导管，先使用Fielder XT导丝，然后依次升级导丝GAIA Second、GAIA Third、Conquest Pro，对侧造影证实导丝进入内膜下假腔，反复调整导丝，仍未能进入远段真腔（图24—22—3）。
图24—22—2 对侧冠状动脉造影
图24—22—3 正向导引钢丝未能进入血管真腔
(https://www.daowen.com)
图24—22—4 Sion导丝未能通过迂曲的侧支血管
3.及时转变策略，改为逆向术式，选用LCX心外膜侧支为逆向通路，使用150cm Corsair微导管，Runthrough NS导丝将微导管引导进侧支，换用Sion导丝，进入侧支后未能顺利通过，高选择造影提示远段逆向通路迂曲，反复操作仍未能通过逆向侧支（图24—22—4）。
4.考虑选用LCX远端侧支通路，通过后，左前斜位投照提示并非进入RCA远端血管（图24—22—5）。
5.正、逆向尝试均失败，准备结束手术，结束前造影发现OM支分支血管穿孔，造影剂外渗，考虑在寻找逆向通路时导丝及微导管穿出所致（图24—22—6）。
6.处理冠状动脉穿孔并发症，使用Finecross微导管进入穿孔的分支血管，超选择行造影明确穿孔部位为分支血管末端，非侧支供血血管！经微导管注射明胶海绵颗粒，成功将穿孔的分支血管封堵，无造影剂外渗。心包穿刺置入猪尾导管行心包引流（图24—22—7）。术中心电、血压稳定，术后安全返回CCU。
图24—22—5 导引钢丝通过LCX远端侧支通路，但并非进入RCA远端血管
图24—22—6 侧支血管穿孔
图24—22—7 经微导管注射明胶海绵颗粒，成功封堵穿孔的分支血管（续后）
（二）第二次手术
患者术后心电、血压稳定，但仍反复有胸痛发作，家属要求再次手术。1周后，再次尝试开通RCA CTO。
手术策略：再次尝试正向，使用IVUS引导下闭塞入口穿刺。
●入路及指引导管选择
➢正向：右股动脉7F动脉鞘；7F AL 1。
1.Runthrough导丝进入闭塞处分支血管，IVUS回撤寻找RCA闭塞段入口，使用GAIA Second导丝在IVUS指引下穿刺入口（图24—22—8）。
2.在IVUS指引下，GAIA Second导丝成功穿刺RCA闭塞处入口，IVUS证实导丝在血管真腔（斑块内）（图24—22—9）。
3.正向在Corsair微导管支撑下，GAIA Second导丝成功穿刺进入闭塞血管段，操作导丝，多角度投照下操控导丝通过闭塞段进入血管远端，对侧造影证实导丝进入远段血管真腔（图24—22—10）。
4.交换工作导丝，使用2.5mm×15mm球囊扩张后，IVUS检查证实导丝走行在血管真腔；植入支架，成功开通RCA CTO病变，造影提示RCA开通后，经间隔支侧支供血LAD，为LAD开通提供了逆向条件（图24—22—11）。
●术后结果●
RCA CTO成功开通，远段血流TIMI 3级，IVUS检查提示支架充分膨胀，贴壁良好。
●小结●
1.双支CTO病变通常选择相对较易开通的一支首选尝试开通。
2.合理选择操作侧支，选择心外膜侧支要注意小心操作，结束手术前一定要注意复查造影明确有无发生冠状动脉穿孔。
（图24—22—7续图）
图24—22—8 GAIA Second导丝在IVUS指引下穿刺入口
图24—22—9 IVUS 证实GAIA Second导丝成功穿刺RCA闭塞处入口
图24—22—10 GAIA Second导丝通过闭塞血管段进入远段血管真腔
图24—22—11 置入支架最终结果
3.冠状动脉穿孔的处理，可使用弹簧圈、明胶海绵等，使用明胶海绵一定要注意无重大血管分支，无侧支供血血管，注射时注意力度，防止向近端血管，尤其是主支血管反流。
4.对于入口不清晰的CTO，如闭塞入口处有可用的分支，可考虑使用IVUS指引下进行入口穿刺，提高正向成功率。
5.操作导丝通过闭塞段进入远段血管时，注意要在不同投照角度下对侧造影，明确导丝是否在真腔内。