病例24 IVUS实时引导下精确穿刺开通前降支慢性闭塞病变
●病史基本资料●
●患者男性，78岁。
●主诉：反复活动后胸闷1周。
●简要病史：手术史：3个月前右冠植入支架。
●心血管病危险因素：高血压。
●辅助检查
心电图：窦性心律，前壁导联ST—T改变。
心脏超声心动图：EF 58%，左心室舒张末期内径46mm。
●冠状动脉造影●
选择右侧桡动脉径路完成冠状动脉造影，6F桡动脉鞘，5F TIG造影导管。造影结果显示：冠状动脉分布呈均衡型，左主干未见明显狭窄，LAD近段重度狭窄约95%，中段分出第一对角支及间隔支后完全闭塞，前向血流TIMI 0级，远段无明显自身侧支循环供应，LCX发育细小、无狭窄，高位钝缘支粗大，近段狭窄50%，右冠无明显狭窄（图24—24—1～图24—24—5）。
●治疗策略●
图24—24—1 左冠蜘蛛位造影
图24—24—2 左冠左肩位造影
图24—24—3 左冠右肩位造影
图24—24—4 左冠肝位造影
图24—24—5 右冠造影
单侧冠状动脉造影显示CTO入口不清，闭塞段长度、远段出口均不明确，因此应先获得高质量的双侧冠状动脉造影结果。LAD CTO近段闭塞处有一个较大的对角支及较细小的间隔支，PCI策略选择宜首选IVUS实时引导，精确穿刺进入CTO闭塞段内，再导丝升级或导丝降级通过闭塞段；如果正向策略失败，再尝试逆向策略。
●器械选择●
术中可能用到的器械包括IVUS、指引导管8F EBU 3.5、KDL双腔微导管、Corsair微导管、Finecross微导管、导丝包括Runthrough、Sion、GAIA Second、GAIA Third、Conquest Pro、Conquest Pro 12、球囊及支架。
●手术过程●
PCI过程：右侧桡动脉及右侧股动脉径路。更换6F桡动脉鞘为7F鞘管，穿刺右侧股动脉置入8F股动脉鞘，分别置入7F JR 3.5指引导管至右冠口，8F EBU 3.5指引导管至左冠口，使用指引导管行双侧造影，获得高质量造影结果（图24—24—6）。首先送入Runthrough导丝至第一对角支，使用2.0mm球囊扩张LAD近段狭窄处（图24—24—7），沿此导丝送入IVUS超声导管至D1内自动回撤，IVUS检查显示LAD CTO近段闭塞处明显钙化，再改手动模式，操作IVUS超声导管实时显示LAD CTO闭塞近段入口位于6点钟位置，闭塞段钙化明显（图24—24—8、图24—24—9）。再沿Runthrough导丝送入KDL双腔微导管至LAD内接近IVUS超声导管处，在IVUS实时指引下，首先选择GAIA Third导丝穿刺，因近段纤维帽钙化、较硬，GAIA Third导丝不能进入闭塞段内，很容易滑入对角支内（图24—24—10），遂升级穿刺导丝为Conquest Pro 12，导丝头端1mm做70°弯，离头端3～5mm处做第二弯约30°，在IVUS实时指引下成功将Conquest Pro 12导丝指向CTO近段闭塞处，穿刺进入CTO闭塞段内，手动操作IVUS确认Conquest Pro 12导丝进入闭塞近段入口正确（图24—24—11、图24—24—12），继续前送Conquest Pro 12导丝，对侧造影显示导丝进入假腔（图24—24—13），送入2.5mm球囊至指引导管内使用锚定技术，退出KDL双腔微导管、IVUS超声导管，再沿Conquest Pro 12导丝送入1.8F Finecross单腔微导管至CTO近段闭塞段内，退出Conquest Pro 12导丝，更换GAIA Third导丝反复操作仍进入假腔，退出Finecross单腔微导管，沿GAIA Third导丝送入KDL双腔微导管，再送入第二根GAIA Third导丝，使用平行导丝技术寻找真腔，成功将第二根GAIA Third导丝送入LAD远段真腔，右肩位、左肩位两个体位对侧造影证实导丝位于真腔内（图24—24—14、图24—24—15），使用球囊锚定技术退出双腔微导管，送入Finecross单腔微导管至LAD远段真腔内，退出GAIA Third导丝，送入Sion导丝至LAD远段，使用TREK 2.0mm×15mm球囊扩张LAD闭塞处，造影显示前向血流恢复，再行IVUS检查显示导丝在CTO段内局部走在假腔内，其余全程在真腔内，在LAD中段植入Xinence Xpedition 2.75mm×33mm支架（图24—24—16、图24—24—17），近段植入Xinence Xpedition 3.0mm×28mm支 架，再 以NC TREK 2.75mm×15mm、3.0mm×15mm高压球囊充分后扩张，复查造影及IVUS检查见支架膨胀良好，无残余狭窄、内膜撕裂、夹层形成，血流TIMI 3级（图24—24—18、图24—24—19）。撤出导丝、导管，手术结束。
图24—24—6 双侧造影显示LAD CTO在发出对角支后齐头闭塞
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图24—24—7 Cordis 2.5mm×15mm球 囊扩张LAD近段狭窄处
图24—24—8 IVUS超声探头位于CTO病变近段闭塞处
图24—24—9 从对角支回撤IVUS导管，显示CTO近段闭塞位于6点位置
图24—24—10 GAIA Third导丝穿刺不能进入闭塞段，容易滑向对角支内
图24—24—11 Conquest Pro 12导丝穿刺进入近段闭塞内
图24—24—12 IVUS实时显示Conquest Pro12导丝穿刺进入LAD CTO内（6点钟位置）
图24—24—13 对侧造影提示Conquest Pro 12导丝在闭塞段内进入假腔
●小结●
1.本例LAD CTO特点是发出较大对角支及较小间隔支后齐头闭塞，闭塞近段不清楚，入口有2个分支，双侧造影显示右冠给LAD远段供血，但是无合适的逆向侧支通道，逆向策略难度会比较大，成功率较低。如果选择正向策略，根据经验进行导丝穿刺的话，导丝容易进入2个分支和假腔，成功率也较低，因此本例治疗策略首选正向，IVUS实时引导下导丝穿刺技术。
2.采用IVUS实时引导技术关键点在于发现CTO近段闭塞的残端，我们的经验是先自动回撤IVUS超声导管，对分支—主支血管内腔有个整体的认识，同时发现CTO近段闭塞点，然后再改手动模式，精确定位IVUS超声导管，实时显示CTO近段闭塞处。
图24—24—14 对侧造影显示GAIA Third导丝进入LAD远段真腔（右肩位）
图24—24—15 对侧造影显示GAIA Third导丝进入LAD远段真腔（左肩位）
图24—24—16 在前降支中段植入Xinence Xpedition 2.75mm×33mm支架
图24—24—17 在前降支近段植入Xinence Xpedition 3.0mm×28mm支架
图24—24—18 右肩位造影最终结果
图24—24—19 蜘蛛位造影最终结果
3.本例LAD CTO近段闭塞纤维帽钙化明显，增加了穿刺难度，GAIA Third导丝难以进入，升级Conquest Pro 12导丝，头端塑型2个弯，实现成功穿刺。
4.Conquest Pro 12导丝穿刺进入CTO闭塞段内，因前面有2个弯，不适合在CTO闭塞段内前行，此时应及时更换单腔微导管，采取更替导丝技术通过CTO段。