病例23 内膜下斑块修饰及延期支架植入
●病史基本资料●
●患者男性，57岁。间断性胸闷、胸痛5年，加重10日入院。5年前外院诊断心肌梗死，药物保守治疗。
●既往史：否认高血压、糖尿病、高血脂。
●辅助检查：入院心电图检查提示Ⅲ、aVF、V1～V4导联异常Q波，ST—T变化；心脏超声检查提示LVEF 55%、室间隔中下段及心尖部运动减低。
●冠状动脉造影●
入院药物治疗后于2018年10月11日行冠状动脉造影检查，结果提示冠状动脉左优势型，回旋支远段约90%狭窄，钝圆支（OM）完全闭塞；前降支（LAD）近段完全闭塞，桥侧支血管供血闭塞后对角支；右冠状动脉（RCA）中段临界病变，未见明显侧支血管供血LAD；遂再次行左冠造影，延长造影时间后可见LAD远段近心尖部血管接受同侧侧支供血显影（图24—23—1）。
●介入治疗●
确定LAD为首要干预血管。
（一）第一次介入治疗
1.首先正向尝试：6F EBU 3.5指引导管，130cm Finecross微导管及Pilot 50导丝前行进入内膜下；随后平行导丝（GAIA First）技术、对侧造影（右股动脉入径，6F SAL 1.0指引导管）无法证实导丝进入LAD远段真腔，同时导丝前行感觉受阻，考虑仍为内膜下位置（图24—23—2）。
2.转换逆向策略：150cm Finecross微导管及Sion导丝“冲浪”技术到达LAD闭塞远段区域（图24—23—3），但微导管无法直接通过间隔支侧支，按逆向导丝位置可明显判断正向导丝位于LAD血管管腔外（图24—23—4）。推送逆向微导管过程中患者出现胸痛，血压下降，造影提示RCA血流减慢，考虑右冠中段临界病变斑块不稳定，遂撤出逆向微导管后在右冠近中段病变处先植入支架，患者症状缓解。支架植入后Guidezilla（GZ）导管辅助下逆向微导管（旋转+推送）通过间隔支侧支血管，到达LAD闭塞远段出口位置，调整Sion导丝上行逆向通过闭塞段受阻（图24—23—5）。正向进入1.5mm球囊扩张，逆向Sion导丝通过闭塞病变到达LAD近段并进入正向指引导管，微导管跟进至LAD近段后交换330cm RG 3导丝体外化后1.5mm球囊扩张闭塞段，考虑逆向导丝为靠近LAD闭塞段出口处间隔支进入，球囊未进入过深进行扩张（图24—23—6）。正向进入Runthrough导丝，到达LAD远段（图24—23—7）。随后检查逆向通道，确认无问题后撤除逆向系统。保护分支后2.0mm×20mm球囊扩张，随后造影提示LAD血流恢复，但长段撕裂，撤出导丝后再次造影，提示LAD血流恢复TIMI 2～3级，闭塞段以后严重撕裂（图24—23—8）。遂决定终止当日操作，择期再次干预。
图24—23—1 前降支近段完全闭塞，同侧侧支血管供应前降支远段
图24—23—2 正向介入治疗失败
图24—23—3 逆向Sion导丝通过间隔支
图24—23—4 微导管无法通过，正、逆向导丝间距大
图24—23—5 Guidezilla导管支撑下逆向微导管通过间隔支到达闭塞远段出口处，Sion导丝上行受阻
图24—23—6 正向1.5mm球囊扩张（反向CART），330cm RG3体外化后1.5mm球囊扩张
图24—23—7 正向送入Runthrough导丝到LAD远段
手术时间150 min，造影剂用量300 ml，手术终止时患者无不适，血压心率稳定。
（二）第二次介入治疗(https://www.daowen.com)
患者出院后应用阿司匹林及替格瑞洛双重抗血小板治疗及其他冠心病二级预防药物，症状改善、运动耐量提高，1个多月后再入院，LVEF 66%。于2018年11月20日接受造影复查，右桡动脉入径，结果提示LAD血流通畅（TIMI 3级），中段可见夹层撕裂片及血肿压迫迹象（图24—23—9），回旋支造影与前一致，右冠状动脉支架良好。按计划行LAD干预。
6F EBU 3.5指引导管，Fielder XT导丝前行受阻，考虑进入假腔中；换用GAIA First导丝在初次闭塞点重新寻找真腔入口，操控GAIA导丝在无阻力的状态下前行，可见GAIA导丝行进方向与造影显影管腔远离，显影的管腔实为假腔，继续前行GAIA导丝，寻找方向继续保持其前行无阻力状态并符合LAD走行解剖，在中远段部位GAIA导丝重新汇入造影剂显影的管腔内。变换造影体位再次证实GAIA First导丝在LAD中远段位于造影显影管腔内（图24—23—10），中间显影的管腔为上次干预时导丝造成的假腔显影，由此推断上次最终正向置入的导丝其实也未从血管真腔或斑块内进入到达远端，仍为血管结构内或内膜下进入到达了LAD远段。随后撤出Fielder XT导丝，应用Pilot 50导丝进入角支血管（图24—23—11）。
图24—23—8 造影提示LAD血流恢复，但长段撕裂，撤出导丝后造影可见夹层撕裂片
2.0mm×20mm球囊扩张LAD，1.5mm球囊扩张角支开口并进行球囊对吻，造影提示LAD真腔血管显影，假腔缩小（图24—23—12）。随后进行血管内超声（IVUS）检查，结果提示导丝位于真腔内、LAD中段长程内膜撕裂、中远段心肌桥且肌桥段血管内也存在内膜撕裂、近中段可见巨大血肿压迫及严重斑块负荷（图24—23—13）。
根据IVUS结果拟对LAD植入支架，同时考虑对角支供血范围及开口病变程度，拟双支架技术处理LAD/对角支分叉病变。T支架术式，先在对角支植入2.5mm×33mm支架，随后在LAD主支植入3.0mm×38mm支架，完成导丝交换、对吻扩张。支架植入后IVUS检查提示支架覆盖血肿部位、支架膨胀良好、近段贴壁不良。遂应用3.5mm×12mm高压球囊进行近段优化扩张（POT）。最终造影提示LAD/对角支血流恢复TIMI 3级，支架段血管无明显残余狭窄，支架远端、LAD中段可见明显心肌桥压迫，LAD远段造影下仍可见非血流限制性片状撕裂（图24—23—14）。
图24—23—9 LAD血流通畅（TIMI 3级），中段可见夹层撕裂片及血肿压迫迹象
图24—23—10 以Fielder XT导丝作为参考，GAIA First导丝LAD中远段区域重回显影管腔内（近段显影的管腔为上次干预导丝造成的假腔，后者在远段部分与真腔联通，供血LAD远段）
图24—23—11 Pilot 50导丝进入角支
图24—23—12 LAD/角支球囊扩张，LAD真腔显影，假腔缩小
图24—23—13 IVUS显示导引钢丝位于血管真腔，可见内膜撕裂及血肿，前降支中段心肌桥，近段严重斑块负荷
图24—23—14 支架植入后造影，LAD/角支血流TIMI 3级，LAD中段心肌桥压迫（收缩期），LAD远段仍可见非血流限制性片状撕裂
同期完成LCX远段高度狭窄病变处支架植入。总体手术时间90 min，造影剂用量100 ml，未处理OM病变。
●小结●
CTO病变导丝在闭塞段血管内膜下通过，但远端导丝没有进入血管真腔或仅在极远端的位置或分支内进入真腔，在没有其他选择的情况下，球囊扩张内膜下血管节段，撕裂血管、通过假腔供血恢复或部分恢复远端血流，这种即刻不植入支架的STAR（subintimal tracking and reentry）技术又被称为“内膜下斑块修饰”（subintimal plaque modification， SPM）、“预成形”（preplasty）或“投资操作”（investment procedure）。OPEN—CTO注册研究提示在常规技术失败的CTO患者中使用SPM操作可以改善患者生活质量。
另外，SPM并非治疗终点，通过一段时间的等待（通常为1.5～4个月），血管撕裂片可部分愈合、血管前向血流仍能维持甚至进一步改善。此时针对残留病变继续介入治疗操作相对简单，需要植入支架的血管节段往往更短，分支丢失等不良事件的发生率也更低。Goleski等人回顾性分析了32例应用单腔微导管联合Fileder XT导丝行STAR操作但未立刻植入支架的患者，66%的患者初次术后即刻获得血流TIMI 3级、2.4个月（中位数）后造影提示63%的血管仍通畅，且分支血管血流改善，再次介入治疗成功率88%。
本文介绍的1例患者应用了“内膜下修饰及延期支架植入”（SPM and Delayed Stenting）这种治疗策略。首次介入治疗再尝试其他CTO技术无望或无法使用其他技术时，针对CTO血管进行类似于STAR的操作，即导丝在远端进入血管真腔后小球囊进行内膜下扩张，造成假腔供血CTO远段血管，择期再次干预并植入支架，这例患者的再择期造影中还发现LAD原闭塞节段中严重心肌桥，这在初次手术时往往较难在造影下被发现，容易疏忽，若植入支架的话可能发生穿孔等严重不良事件。使用SPM操作造成假腔供血闭塞远段血管真腔时非常重要的一点是保证导丝在血管内膜下，至少在血管结构内，离斑块或血管真腔的距离越短越好。双侧造影、多体位证实、扭曲钙化血管使用Knuckle导丝技术，均可最大限度确认导丝位于血管结构内。
参考文献
［1］Michael TT, Papayannis AC, Banerjee S, et al.Subintimal dissection/reentrystrategies in coronary chronic total occlusion interventions.Circ Cardiovasc Interv, 2012, 5: 729—738.
［2］Hirai T, Grantham JA, Sapontis J, et al.Impact ofsubintimal plaque modification procedures on healthstatus after unsuccessful chronic total occlusion angioplasty.Catheter Cardiovasc Interv, 2018, 91: 1035—1042.
［3］Goleski PJ, Nakamura K, Liebeskind E, et al.Revascularization of coronary chronic total occlusions withsubintimal tracking and reentry followed by deferredstenting: Experience from a high-volume referral center.Catheter Cardiovasc Interv, 2019, 93: 191—198.