病例28 右冠ADR假腔血肿延展处置
术者：曹宇 医院：中南大学湘雅三医院 日期：2019年6月29日
●病史基本资料●
●患者男性，62岁。
●主诉：反复胸闷、气促10年，加重2月余。
●既往史：外院曾尝试开通右冠慢性闭塞病变，但未成功；有高血压病史3年，规律服用降压药，血压未监测；有慢性阻塞性肺疾病史10余年。个人史：吸烟40余年，每日1包。婚育史无特殊，家族史不详。
●辅助检查：脉搏70次/分，血压134/73mmHg。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率70次/分，律齐，无杂音。
实验室检查：肌钙蛋白I（—）；白细胞未见明显异常；大便OB（—）；肝肾功能、血脂、电解质及空腹血糖未见明显异常；NT—proBNP：1 574.21 pg/ml。
心电图：窦性心律，T波改变（Ⅱ、Ⅲ、AVF，V5～V6）。
心脏彩超：左心房37mm，左心室LV 59，EF 48%；左心增大，左心室肥厚，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左心室收缩与舒张功能下降。
●入院诊断
冠心病（缺血性心肌病）不稳定型心绞痛、双支病变。
高血压（3级，极高危）。
慢性阻塞性肺疾病。
●冠状动脉造影（外院2019年5月22日）●
右冠近段完全闭塞，外院尝试开通右冠未成功（图24—28—1）。
●治疗策略●
右冠近段闭塞段钝头无明显入口、闭塞段超过20mm、存在明显钙化和扭曲，以及曾于外院尝试开通未成功，J—CTO评分5分，属于前向开通困难病变。主动脉明显扭曲增宽，右冠开口位于右窦底部，左冠开口位于左冠顶部，左冠指引导管强支撑指引EBU 3.75和JL 5进入左冠窦困难，改JL 3.5深插抬头到位，考虑逆向指引导管支撑力不够，结合闭塞段长而且钙化严重和扭曲，提示逆向可能开通困难。所以优先考虑正向开通，ADR器械辅助开通右冠CTO策略。正向不成功，再考虑逆向技术。
图24—28—1 右冠近段完全闭塞，无明显残端，伴有严重钙化和迂曲，闭塞段长度超过20mm
●器械准备●
穿刺准备：双侧桡动脉，行双侧造影，必要时考虑逆向开通。指引导管选择：主动脉明显扭曲增宽，右冠开口位于右窦底部，需要强支撑导管，7F AL 1.0无法坐入右窦，无法同轴进入右冠开口，改选择7F MAC 3.5；左冠开口位于左冠顶部，先后使用EBU 3.75和JL 5进入左冠窦困难无法到达左冠开口，改JL 3.5深插抬头到左冠开口，但支撑力较弱。
其他器械准备：ADR器械（Corsair微导管、Stingary球囊），通用导丝，CTO导丝等。
●手术过程●
主动脉明显扭曲增宽，右冠开口位于右窦底部，需要强支撑导管，7F AL 1.0无法坐入右窦，无法同轴进入右冠开口，改选择7F MAC 3.5；左冠开口位于左冠顶部，先后使用EBU 3.75和JL 5进入左冠窦困难无法到达左冠开口，改JL 3.5深插抬头到左冠开口，但支撑力较弱。在微导管Corsair支撑下，先尝试Pilot 150导丝无法进入病变，升级导丝Pilot 200仍无法进入闭塞段。送入Hiryu球囊3.0mm×10mm高压球囊于右冠近段采用BASE技术球囊扩张，并采用球囊锚定微导管进入和Knuckle均未成功。右冠造影了解病变导丝方向时意外Carlino显示右冠近中段轮廓。再次尝试Pilot 200在微导管Corsair支撑下Knuckle进入闭塞段内膜下（图24—28—2）。
Corsair 微导管跟进支撑，Pilot 200导丝Knuckle通过弥漫性钙化扭曲段到右冠中远段（图24—28—3）。
图24—28—2 Pilot 150、Pilot 200无法进入右冠闭塞近段，先后尝试BASE技术，强力Knuckle技术、Carlino技术，Pilot 200 Knuckle后进入闭塞段内膜下
图24—28—3 Pilot 200通过Knuckle技术至右冠中远段
图24—28—4 Corsair微导管至右冠远段，血肿向远端弥散
图24—28—5 送入Stingray球囊
图24—28—6 3.0mm球囊封闭右冠近 段，持续抽吸
Corsair微导管跟进到右冠中远段，但逆向造影显示血肿较大，向远端延展至右冠后三叉前（图24—28—4）。
指引导管内球囊锚定，换入Miracle 12加强支撑，再换入Stingray球囊于右冠远端分叉前水平穿刺区（图24—28—5）。
考虑血肿较大可能与Carlino和Knuckle有关，送入Hiryu球囊3.0mm×10mm扩张封闭右冠近段，于闭塞段病变处用Stingray球囊持续抽吸35 ml血液，复查对侧造影显示血肿较前稍减小（图24—28—6）。
用纯造影剂4 atm扩张Stingray球囊呈：“双轨征”，调整体位变为“单轨征”，准备进行ADR（图24—28—7）。
由于血肿向远端延展，逆向造影不能显示穿刺点真腔位置，采用Conquest Pro 12盲穿尝试，第三次扎有明显突破感，扎入真腔（图24—28—8）。
导丝进入后降支真腔，逆向造影可见血肿延展到后降支近段和左心室后侧支中段。跟进Corsair导管，微导管造影确定远段进入真腔（图24—28—9）。
图24—28—7 Stingray球囊呈“单轨征”
图24—28—8 Conquest Pro 12双侧盲穿(https://www.daowen.com)
图24—28—9 对侧造影提示导丝进入后降支血管真腔
换入Runthrough Extra Floopy导丝，送入3.0mm×10mm球囊于右冠近中段闭塞段反复扩张。行IVUS检查确认ADR假腔进入真腔位置位于右冠后三叉分叉前，后侧支近段闭塞为血肿压迫所致（图24—28—10）。
使用双腔微导管，再送入Runthrough导丝寻找左心室后侧支入口（图24—28—11）。
逆向造影显示导丝仍进入假腔，再次IVUS检查确认导丝在左心室后侧支开口进入夹层血肿内（图24—28—12）。
在IVUS引导及Corsair微导管支撑下，采取平行导丝技术Pilot 150导丝成功进入左心室后侧支真腔（蓝色箭头），白色箭头为原进入血肿夹层内的Runthrough导丝（图24—28—13）。
图24—28—10 IVUS检查提示ADR穿刺 部位位于右冠远端分叉前，左心室后侧支闭塞为血肿压迫所致
图24—28—11 通过双腔微导管，送入Runthrough导丝寻找左心室后侧支口
图24—28—12 IVUS检查示导丝在左心室后侧支入口处进入夹层血肿内
送入Corsair微导管左心室后侧支远段造影提示真腔，同时确认血肿累及范围（图24—28—14）。
考虑血肿较远，采用切割球囊于左心室后侧支和后降支近段、右冠中段锐缘支处反复6～8 atm切割扩张（图24—28—15）。
再送入Hiryu 3.0mm×10mm高压球囊于右冠中远段至近段预扩张（图24—28—16）。
图24—28—13 IVUS指导下，采用平行导引钢丝技术，Pilot 150成功进入左心室后侧支真腔（蓝色箭头），白色箭头为原进入夹层内的导丝
图24—28—14 对侧造影证实导引钢丝位于血管真腔
图24—28—15 切割球囊于右冠中远段进行扩张
图24—28—16 Hiryu 3.0非顺应性球囊扩张
图24—28—17 植入支架
图24—28—18 最终球囊对吻
图24—28—19 最终结果
采用mini—Crush双支架策略处理后三叉，在左心室后侧支开口至近中段植入2.5mm×33mm支架，Hiryu球囊3.0mm×10mm挤压后侧支支架。再分别于后降支至右冠开口植入支架2.5mm×36mm、3.0mm×36mm、3.5mm×29mm和4.0mm×29mm（图24—28—17）。
最后高压球囊序贯扩张并完成对吻扩张，复查造影：巨大右冠、锐缘支、左心室后侧支和后降支血流通畅（图24—18—18），手术结束。
●术后结果●
见图24—28—19。
●小结●
1.近端纤维帽坚硬，导丝无法扎入，可采用增加指引导管支撑力（强有力被动支撑的指引导管，球囊分支锚定加强支撑，延伸导管深插），升级导丝，球囊辅助的内膜进入（balloon assistedsub-intimal Entry，BASE）技术，球囊锚定微导管扎入（Power Puncture），球囊锚定微导管Knuckle（Power Knuckle），双腔微导管支撑扎入，边支球囊辅助的内膜进入（side-balloon assistedsub-intimal entry，side—BASE）技术，Scratch and Go，Carlino技术可帮助扎入或者进入内膜下。
2.当拟行Stingray球囊辅助行ADR时要注意血肿形成大小，本例血肿较大向远段延展考虑与右冠指引导管Carlino时范围不可控有关，尽量采用微导管Carlino。当血肿形成较大，右冠近段球囊封闭基础上，可利用Stingray球囊负压抽吸减小血肿有利于ADR穿刺成功。
3.穿刺后降支成功，IVUS确认左心室后侧支夹层血肿形成，撤出IVUS后，沿双腔微导管送入导丝寻找左心室后侧支可减少再次通过闭塞段时进入夹层血肿内。
4.沿双腔微导管导丝反复进入左心室后侧支假腔，撤出双腔微导管，改为IVUS引导下左心室后侧支开口寻找真腔。
5.在逆向造影不能显示右冠远段，前向不能造影情况下，导丝尝试能进不同分支，微导管跟进远段回抽见血，微导管造影确认在真腔并了解血肿范围。
6.对于血肿病变采用切割球囊切割后置入支架，减少血肿向远段挤压延展。锐缘支开口位于右冠中段假腔处，采用切割球囊切割局部，术后结果示锐缘支保留血供，这对于保护ADR假腔内的重要分支有一定帮助。
●讨论●
1.Carlino技术应用时如何控制血肿范围？
2.ADR成功后出现血肿延展，在造影不能明确假腔入真腔位置是否在三叉前或是在后降支内，是否考虑尽早启动逆向，必要时应用位于后三叉前的反向CART或AGT技术确保左心室后侧支？还是IVUS确认左心室后侧支开口情况，必要时IVUS引导下假腔再入真腔找回左心室后侧支？
3.在双腔微导管送导丝再入左心室后侧支假腔，是否也可考虑送入第二个Stingray球囊再次ADR找回左心室后侧支？