病例29 ADR开通右冠CTO逆向介入治疗开通回旋支CTO
术者：仇兴标 医院：上海市胸科医院 日期：2019年4月17日
●病史基本资料●
●患者男性，41岁。
●简要病史：劳力性心绞痛半年。
●既往史：无高血压、糖尿病史，无吸烟史，无CAD家族史。
●入院体检：无特殊发现。
●辅助检查
心电图：窦性心律，ST—T改变。
UCG：下后壁运动减弱，LVEF 65%。肾功能正常。
●冠状动脉造影●
2019年4月17日CAG：LM未见明显狭窄，LAD未见明显狭窄，近中段95%狭窄，LCX中段闭塞，侧支源于自身右心房支，RCA开口狭窄90%伴压力嵌顿，中段闭塞，侧支源于LCX房室沟动脉，右冠优势型（图24—29—1）。
●治疗策略●
图24—29—1 LCX中段完全闭塞，RCA中段完全闭塞（续后）
（图24—29—1续图）
患者年纪较轻，3支病变合并CTO，Syntax评分21.5分，患者倾向介入治疗，故决定行分期介入。先行干预LAD，于LAD中段成功置入Firehawk 3.5mm×29mm支 架。RCA CTO病变 较长，累 及RCA中 段，J—CTO评分2分，远段后分叉前有相对较好的着陆区，侧支来源于心外膜房室沟侧支，极度扭曲，估计通过该侧支对术者有相当难度，故该患者的RCA干预策略主要是正向途径，主要采用正向导丝升降级或平行导丝技术，如果不能通过的话，不排除ADR技术，逆向途径为最后考虑。LCX CTO病变起始不清，J—CTO评分1分，计划在IVUS指导下寻找病变入口，万一进入内膜下也可以考虑ADR，自身侧支虽然较细，但中度扭曲，应该有成功通过的可能，必要时可以考虑同侧逆向。
●器械准备●
常规的正逆向器械准备及ADR相关器械。
●手术过程●
择期于2019年5月14日行RCA CTO介入，穿刺右桡股动脉，置入7F鞘管。7F SAL 1.0，6F JL 4行双侧冠状动脉造影。7F SAL 1.0，Runthrogh导丝锚定分支，135cm Corsair微导管支持下，Fielder XT—R进入病变但位于管腔外，尝试Fielder XT—A平行导丝技术未成功，遂启动ADR，分支球囊锚定支持下，跟进至CTO病变远段，Miracle 12过渡交换准备后的Stingray球囊到位，6atm充盈，STRAW未抽出回血，先后尝试GAIA Third（2次）、Conquest Pro（3次）穿刺未成功，最后应用Conquest Pro 8—20成功穿刺进入真腔，经135cm Corsair微导管交换Runthrough导丝，KDL辅助下，Sion导丝保护右冠后降支，病变经Goodman 2.0mm×15mm球囊12～16 atm预扩张后，IVUS指导下，于右冠左心室后侧支至右冠开口串联置入Nano 2.75mm×36mm、Nano 3.0mm×36mm及Nano 3.5mm×36mm支架8～16 atm释放，双导丝技术辅助下，支架内Quantum 3.5mm×15mm球囊10～24 atm后扩张，无显著残余狭窄及夹层，血流TIMI 3级（图24—29—2）。术中肝素9 000 IU，对比剂260 ml。血压120/80mmHg，心率70次/分。射线剂量3 161 mGy，透视时间50 min，手术时间122 min。(https://www.daowen.com)
图24—29—2 手术过程1（续后）
（图24—29—2续图）
（图24—29—2续图）
择期于2019年6月11日行LCX介入：穿刺右桡动脉成功，置入交换8F鞘管。正向：8F EBU 3.5，导丝分别位于OM1及右心房支，IVUS寻找闭塞入口未成功，KDL支持下尝试Fielder XT—A及GAIA First探查入口未成功。遂启动逆向：150cm Finecross支持下Sion导丝通过右心房支侧支位于闭塞段远端，但150cm Finecross跟进失败，交换150cm Corsair—135cm Corsair—150cm Finecross最终成功通过侧支，逆向先后应用Sion—Fielder XT—A—Ultimate Bro 3—GAIA Third尝试逆向导引钢丝通过技术（RWC）失败，正向135cm Corsair支持下Conquest Pro导丝参照逆向导丝进入病变段，交换 Fielder XT—A导丝位于病变段，反向CART技术，Goodman 2.0mm×15mm球囊16 atm准备后，Guidezilla AGT技术辅助下逆向GAIA Third进入正向6F EBU 3.5指引导管（乒乓技术，6F LFA），球囊锚定技术逆向150cm Finecross跟进，RG 3体外化，病变经Goodman 2.0mm×15mm球囊12～16 atm预扩张后，KDL辅助下正向Sion Blue导丝进入LCX远段，IVUS指导下，于LCX远段至近段置入Synergy 2.25mm×32mm及Synergy 2.5mm×32mm支架8～14 atm释放，支架内Quantum 2.75mm×15mm球囊8～16 atm后扩张，无显著残余狭窄及夹层，血流TIMI 3级（图24—29—3）。术中肝素14 000 IU，对比剂260 ml。血压120/80mmHg，心 率82次/分。射线剂量2 233 mGy，透视时间84 min，手术时间200 min。
图24—29—3 手术过程2（续后）
（图24—29—3续图）
（图24—29—3续图）
●术后结果●
即刻影像学结果满意，临床症状完全消失。
●讨论●
RCA CTO如果计划ADR的话，应注意避免血肿及保护远段着陆区，因此正向导丝不应做剧烈的操控。
CTO入口不清时，理论上应该首选IVUS指导下的正向穿刺，但部分病例即使使用IVUS仍然不能发现CTO病变入口，如本例的LCX CTO病变。
本例术前策略拟在IVUS实时指导下行LCX CTO入口穿刺，因此选择了8F指引导管，OM导丝上依次串联IVUS、KDL双腔微导管，在此基础上加强了穿刺导丝的支撑性，同时提供了IVUS实时影像。提示少数男性患者经桡动脉途径植入8F鞘管也是可行的。
本例患者为了让波科的超声探头到达目标血管段，剪掉了前端约2/3的导丝腔段，这样可以让IVUS探头走得更远，但会影响通过性。
本例LCX CTO入口不清的情况下，启动同侧逆向，但150cm Finecross跟进困难，先后换用150cm Corsair及135cm Corsair尝试扩张侧支，最后150cm Finecross成功通过有一定的幸运因素。逆向导丝首先尝试Sion就进入了内膜下，换用Fielder XT—A—Ultimate Bro 3—GAIA Third导丝尝试逆向导引钢丝通过技术均失败，但间接提示了CTO的入口段轮廓，为正向Conquest Pro成功穿刺进入病变提供了条件。