病例30 ADR技术处理前降支CTO
●病史基本资料●
●患者女性，70岁。
●简要病史：反复活动后胸闷痛2年。
●既往史：有高血压病史。
●辅助检查：心电图提示胸前导联T波低平，心脏彩超提示左心室射血分数50%，肌钙蛋白正常范围内。
●基线冠状动脉造影●
基线冠状动脉造影如图24—30—1～图24—30—5：左冠造影提示前降支近段起闭塞、闭塞起始处有较大的对角支，无明显残端，病变长度＞20mm，CTO远段血管通过右向左侧支循环显影，但显影效果欠佳，初步估计血管较细小；右冠中段狭窄约50%，可见右向左的侧支循环，侧支循环起始处较扭曲。
●治疗策略及器械选择●
根据患者造影情况，对于无残端CTO，考虑行IVUS评估前降支闭塞段入口并在IVUS指导下穿刺纤维帽进入CTO节段；但闭塞段远端血管条件较差，加之无残端纤维帽，正向成功的概率下降，极有可能需要逆向途径。但其数支可利用的间隔侧支在右冠起始处均较扭曲或入口呈反向角度，逆向导丝通过可能会遇到困难，所以ADR技术应作为后备策略。
●手术过程●
见图24—30—6～图24—30—16。
图24—30—1 左冠蜘蛛位
图24—30—2 左冠右头位(https://www.daowen.com)
图24—30—3 左冠左头位
图24—30—4 右冠造影
图24—30—5 右向左侧支循环
图24—30—6 左图为IVUS回撤过程显示闭塞段入口时的造影图（白色箭头提示闭塞段入口处），中图为IVUS提示的闭塞段入口（白色箭头处），右图为GAIA Second导丝进入闭塞段后的造影（白色箭头提示闭塞入口）；左右图对照提示导丝进入闭塞的前降支结构内
图24—30—7 使用IVSU评估导丝进入口是否正确；右图白色箭头提示闭塞段内导丝，入口正确
图24—30—8 闭塞段入口正确，但正向导丝明显进入内膜下，遂改为平行导丝技术（右图），使用GAIA Third与GAIA Second平行
图24—30—9 平行导丝技术失败，迅速启动逆行，但由于侧支循环扭曲，逆行导丝未能通过，预定策略未能实现，遂启动备选方案ADR技术，但CrossBoss反复进入分支（左图），遂使用GAIA Third导丝引导CrossBoss方向（右图）
●小结●
无残端CTO是较困难的一种情形，导丝及器械要突破纤维帽进入闭塞节段必须经过影像学的仔细确认。良好的双侧造影，冠状动脉CT以及IVUS都是确定残端的主要方法。但不管残端的位置是否能确定，在这种情况下，正向导丝都极易进入内膜下，造成前向尝试失败，所以对于无残端的CTO，常常需要逆向和ADR作为后备策略，否则成功率难以保证。该病例闭塞段的近端入口在IVUS指引下可以确认，导丝在IVUS的指导下也进入闭塞段，但是仍然在内膜下。同时闭塞段远端着陆区血管条件较差，平行导丝技术也不易成功。按照流程，应转为逆向策略，但患者侧支起始段极为扭曲，逆向策略没有成功。遂迅速使用CrossBoss—Stingray系统启动正向夹层再入真腔技术（ADR）。在使用CrossBoss的过程中，CrossBoss反复进入分支，这时需要使用穿透力和操控性较好的导丝局部引导方向，避免在分支内造成冠状动脉穿孔；最后，在IVUS指导下，优化支架的植入对这类弥漫性的病变特别有意义。
图24—30—10 CrossBoss进入前降支主支内膜下后采用Miracle 12导丝交换Stingray球囊（左图）；找到Stingray球囊呈现出一个球囊形态的投照体位，确定血管在球囊左侧后进行穿刺，Stingray导丝先向左侧穿刺（中图），有明显突破落空感后顺势向前推送（右图）
图24—30—11 穿刺成功后，Stingray导丝顺利前送，多角度造影提示在真腔
图24—30—12 更换工作导丝后进行球囊扩张及IVUS评估血管情况
图24—30—13 IVUS提示前降支远段较细（右图），中段处于内膜下（中图），近段斑块负荷重（左图）
图24—30—14 根据IVUS结果选择支架并从远段至近段释放（左图），术后进行IVUS评估（右图）
图24—30—15 IVUS提示远段支架膨胀充分、贴壁良好、未见边缘夹层血肿等（右图）；近段支架膨胀充分、贴壁良好、未见边缘夹层血肿，支架略突入回旋支口（左图）
图24—30—16 手术最后效果