病例31 ADR技术开通RCA迂曲无残端CTO
●病史基本资料●
●患者男性，77岁。
●简要病史：反复胸闷胸痛20年，加重1年，20年前诊断为劳力性心绞痛，药物保守治疗，曾行运动平板阳性试验，结果为1年胸闷加重，外院冠状动脉造影提示右冠（RCA）、前降支（LAD）CTO，左主干末端30%狭窄，回旋支90%狭窄，回旋支植入支架，尝试前降支CTO PCI失败，后转入我院双腔微导管支撑下平行导丝技术开通前降支。9个月前RCA CTO PCI时正向导丝进入内膜下，逆向导丝未能通过间隔侧支、通过房室沟动脉后汇入右冠成角大，导丝未能进入右冠近段，手术失败（图24—31—1）。
●既往史：心血管危险因素：高血压病史10余年；吸烟15支 / 日，已戒6年。
●辅助检查
实验室检查：Cr 76 μmol/L，TnT 0.009 ng/ml。
心电图：窦性心律，下壁导联可见小q波（图24—31—2），前壁R波递增不良。超声心动图：左心房37mm，LVEDD 47mm，室间隔心尖段、左心室心尖部、左心室下壁心尖段心肌局灶性变薄，活动减弱，余心肌厚度及活动正常，LVEF 54%。
图24—31—1 RCA CTO第一次PCI失败
图24—31—2 心电图
●冠状动脉造影●
选用右侧桡动脉、股动脉入路，7F血管鞘。复查造影发现：RCA近段完全闭塞，无残端伴小分支，圆锥支给RCA远段提供同侧侧支，左主干轻度狭窄，前降支及回旋支支架通畅，似有间隔支供应右冠（图24—31—3）。
●病例初始策略选择●
图24—31—3 右冠近段完全闭塞
图24—31—4 Fielder XT—R未能通过第三间隔支侧支血管
图24—31—5 Fielder XT—R未能通过第二间隔支侧支血管
图24—31—6 Fielder XT—R尝试通过第一间隔支侧支血管
该患者RCA齐头CTO，近段走行不明确，前一次有经验术者长时间尝试了正向及逆向均未成功，J—CTO评分4分，为非常复杂CTO，本次造影似有细小间隔支提供右冠侧支循环，计划先尝试用Fielder XT—R导丝通过侧支循环，若失败准备ADR。
●手术过程●
使用7F AL 1.0及EBU 3.5指引导管，第三间隔支Corsair微导管选择性造影未见与右冠远段相连，尝试Fielder XT—R导丝未能通过（图24—31—4），第二间隔支同样失败（图24—31—5），第一间隔支选择性造影隐约见后降支显影，Fielder XT—R导丝小心操作通过侧支循环至右冠中段（图24—31—6、图24—31—7），Corsair及1.7F APT微导管未能通过间隔侧支（图24—31—8）。
图24—31—7 Fielder XT—R通过第一间隔支侧支血管
图24—31—8 微导管无法通过侧支血管
图24—31—9 逆向导引钢丝的指引下，进行正向尝试(https://www.daowen.com)
图24—31—10 在逆向导引钢丝指引下，Pilot 200突破远端纤维帽
图24—31—11 多体位投照证实正向导引钢丝与逆向导引钢丝摆动一致，提示正向导引钢丝位于血管结构内
图24—31—12 Corsair导管跟进
图24—31—13 Fielder XT导丝Knuckle
图24—31—14 Power Knuckle
图24—31—15 尝试Pilot 200 Knuckle
图24—31—16 送入Guidezilla、Fielder XT导丝Knuckle
保留逆向Fielder XT—R导丝作为路标，启动正向操作（图24—31—9），Pilot 200导丝突破近端纤维帽，多体位证实与逆向导丝摆动一致（图24—31—10、图24—31—11），Corsair微导管突破近端纤维帽跟进（图24—31—12），Fielder XT导丝Knuckle至中段阻力大（图24—31—13），圆锥支置入1.5mm球囊锚定进行Power Knuckle仍未能突破中段（图24—31—14），改用Pilot 200也失败（图24—31—15）。
图24—31—17 正向、逆向导引钢丝重叠良好
图24—31—18 送入Corsair导管
图24—31—19 送入Miracle 12导丝
图24—31—20 送入Stingray球囊
图24—31—21 Conquest 12导引钢丝进行穿刺进入真腔
图24—31—22 将Conquest 12导丝更换为工作导丝
图24—31—23 右冠远段可见血肿形成
球囊辅助下送入Guidezilla加强支撑，Fielder XT导丝Knuckle通过中段转折处（图24—31—16），右前斜位证实正逆向导丝重叠良好（图24—31—17），送入Corsair微导管（图24—31—18），交换入Miracle 12导丝（图24—31—19），送Stingray球囊到位（图24—31—20）。Conquest 12导丝第二次扎入远段真腔（图24—31—21），Corsair微导管跟进交换为常规工作导丝，左冠造影侧支循环未见损伤（图24—31—22）。行IVUS检查找到远段支架落脚点，RCA远段可见血肿（图24—31—23），并见真假腔交汇点（图24—31—24），中段右心室支汇入处导丝位于内膜下（图24—31—25，支架后分支闭塞），转折处Knuckle导丝难以突破处可见钙化斑块（图24—31—26），依次植入支架3枚及最后结果（图24—31—27）。
●小结●
图24—31—24 真假腔交汇处
图24—31—25 中段右心室支汇入处，导丝位于内膜下
图24—31—26 Knuckle困难处见钙化斑块
图24—31—27 最终结果
对于血管走行不明确的闭塞血管，Knuckle导丝较常规导丝技术更为安全高效，但Knuckle导丝前进时也要反复多体位投照确认导丝位置以减少并发症，使用如Fielder XT、Sion Black、Pilot等多聚物涂层的导丝更为安全，先从Fielder XT开始，如到远段Knuckle环细小提示导丝可能进入真腔，如果Fielder XT导丝Knuckle通过困难可及时跟进微导管加强支撑，然后导丝升级为Pilot 200，如果还是不能突破可使用Power Knuckle或者Guidezilla深插加强支撑。
对于逆向导丝或微导管无法通过侧支循环及无可用介入侧支循环的CTO患者ADR技术可进一步提高手术成功率。ADR技术操作时非常重要的一点是血肿控制，一旦血肿过大压迫远段真腔会给后面导丝穿刺进入真腔带来极大困难，可以通过子母导管深插或者在病变近端球囊扩张阻断主动脉正向高压血流进入内膜下空间。Stingray球囊到位后可行血肿抽吸，导丝通过后不能正向造影，尽量使用IVUS指导选择支架落脚点及尺寸。