病例32 Stingray辅助下ADR的应用指征和技巧示例：逢山开路，遇水搭桥
正向内膜下重入真腔（antegrade dissection reentry，ADR）技术由来已久，在CTO PCI的早期经常应用，通常是使用单导丝技术或平行导丝技术时，调整导丝方向有意从内膜下刺回远处真腔，俗称手工ADR（Wire Base & Reentry）。手工ADR成功率低，难以复制，更难以传教。数年前发明的Stingray辅助的ADR（Stingray Base & Reentry），成功率达到80%，可以重复且易于传教。
●病史基本资料●
●患者男性，70岁。
●主诉：间断胸闷、气短17年，加重1个月。
●简要病史：12年前因冠心病行CABG术，5年前因急性非ST段抬高型心肌梗死行PCI：LIMA通畅，主动脉—大隐静脉—对角支70%狭窄，主动脉—大隐静脉—后降支、大隐静脉—钝缘支100%狭窄，于右冠静脉桥植入支架2枚。
●既往史：高血压20余年，高脂血症10余年。
●查体：无阳性体征。
●辅 助检查：cTnI 0.048 ng/ml；LDL—C 1.93mmol/L；NT—proBNP 707.80 pg/ml；心脏超声：EF 28%，室间隔及左心室壁搏幅普遍减低；左心房、左心室大；左心室舒张、收缩功能减低；冠状动脉CTA：LIMA通畅，主动脉—大隐静脉—对角支、主动脉—大隐静脉—后降支、大隐静脉—钝缘支闭塞。
●冠状动脉造影●
见图24—32—1。
●手术过程●
1.LAD CTO正向尝试导丝升级及平行导丝技术导丝始终不能进入远段血管腔内（图24—32—2）。
2.调整策略，试图尝试进入第一或第二间隔支亦失败。Fielder XT—A导丝通过前降支CTO节段到达远处内膜下，Corsair微导管随之跟进到达着陆区，撤回Fielder XT—A更换Miracle12，再退出Corsair微导管，沿Miracle 12送入Stingray球囊，4 atm扩张Stingray球囊，找到“单轨征”投照体位，使用GAIAThird导丝从侧孔穿入远端真腔，以上过程在LIMA桥造影指导下进行（图24—32—3）。
图24—32—1 右冠近段完全闭塞，LIMA桥血管通畅，见间隔支侧支血管供应右冠远段
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图24—32—2 正向导引钢丝升级及平行导引钢丝技术失败
图24—32—3 通过LIMA桥血管造影，行前降支ADR技术
图24—32—4 Sion导丝通过第三间隔支侧支血管至右冠远段，高选择造影提示闭塞远段终止于后三叉处
3.退出Stingray球囊，沿GAIA Third送入Corsair微导管到达远端真腔，交换Sion导丝通过第3间隔支抵达CTO远端，高选择造影显示RCA闭塞段远端恰好位于后三叉（图24—32—4）。
4.双向Knuckle导丝，2.0mm×20mm球囊反向CART，正向Guidezilla迎接逆向导丝与逆向Corsair微导管，成功完成RG 3体外化（图24—32—5）。
5.双腔微导管辅助下送Sion Blue导丝进入左心室后侧支，IVUS检查明确管腔直径（图24—32—6）。
图24—32—5 反向CART技术
图24—32—6 双腔微导管送入Sion Blue至右心室后侧支
6.植入支架，最终造影显示远端无分支血管丢失（图24—32—7）。
●小结●
患者系CABG术后，3支桥血管仅LIMA通畅，且LIMA通过LAD有丰富的间隔支侧支供应RCA血流，RCA开口即闭塞，LCX发育细小，因此靶血管选择开通RCA CTO；CABG术后RCA CTO，闭塞段往往非常长，一般伴有严重硬化，单靠正向操作往往不能成功，而闭塞远端恰在后三叉开口处，Stingray辅助的ADR亦不能应用，因而必须要进行双向准备；LIMA是患者“硕果仅存”的一支完好血管，走行非常迂曲，不能用作开通RCA CTO的逆向通道。闭塞远处的LAD提供非常好的室间隔侧支连接后降支，选择ADR技术让逆向器械通过LAD CTO进入并通过室间隔支从而完成RCA CTO的开通，而LAD CTO自身不必开通是本例的手术亮点。本例提示对于类似的CABG术后的多支血管CTO患者，可以应用ADR技术借道闭塞血管开通对侧CTO。
图24—32—7 植入支架，最终结果