病例33 Stingray辅助下ADR的应用指征和技巧示例：精准穿刺，完整无缺
●病史基本资料●
●患者男性，59岁。
●主诉：间断胸闷7年，加重1个月。
●简要病史：4年前外院CAG提示LAD闭塞，尝试开通血管失败；1年前外院尝试仍未能开通血管。
●既往史：高血压20年。
●查体：无阳性体征。
●辅助检查：心脏超声：EF 55%，腱索水平以下前间隔、左心室前壁室壁变薄（7mm），回声增强，搏幅减低；左心室舒张功能减低，收缩功能正常。
●冠状动脉造影●
患者的冠状动脉造影见图24—33—1。
●手术过程●
1.尝试正向导丝升级及平行导丝技术均进入内膜下而未获成功（图24—33—2）。
图24—33—1 前降支近中段完全闭塞，逆向侧支条件不佳（续后）
(https://www.daowen.com)
（图24—33—1续图）
图24—33—2 正向导丝升级及平行导引钢丝技术均失败
图24—33—3 送入Stingray球囊，导丝穿刺未能进入血管真腔
图24—33—4 Stick—and—Swap技术：Conquest 8—20穿刺成功后，将其交换为Pilot 200
图24—33—5 植入支架，最终结果
2.沿进入内膜下的导丝送入Corsair开辟通道，更换Miracle 12导丝，退出Corsair，送Stingray球囊至着陆区，4 atm扩张，找到显示其“单轨征”的体位，逐渐升级穿刺导丝（GAIA Third、Conquest Pro 12、Conquest 8—20）均不能进入血管腔内（图24—33—3）。
3.更换着陆点——后退Stingray球囊，直接使用Conquest 8—20穿刺成功，但在相对粗大节段之后有严重狭窄故直接交换Pilot 200导丝进入LAD远段（图24—33—4）。
4.行IVUS检查后，植入支架，最终造影显示对角支及间隔支等分支血管无丢失（图24—33—5）。
●小结●
CTO出口远端通常存在节段性严重狭窄，在最近处相对粗大区定点着陆使得此例患者的边支血管得以保全。S—ADR导丝穿刺入真腔时，如内膜下与真腔之间的隔膜坚韧，可以依照GAIA Third、ConquestPro 12、Conquest 8—20的次序逐渐升级导丝，当Conquest 8—20有力穿刺仍无法穿透时，应考虑更换登陆点，在相对粗大的着陆区成功进入真腔后，若远处血管严重狭窄如本例，或者存在扭曲、成角时应适时交换（SWAP）为Pilot系列导丝，而不建议以硬导丝Stick & Drive。