病例43 正逆向失败后ADR成功开通前降支CTO病例
●病史基本资料●
●患者男性，76岁。
●简要病史：发作性胸痛3年，加重2个月，再发10日入我科，2017年我院曾行冠状动脉造影检查提示LAD近段70%狭窄，中远段完全闭塞，LCX开口60%狭窄，RCA近中远段弥漫病变，最终95%狭窄，于RCA近中段植入支架3枚。
●既往史：高血压，糖尿病，高脂血症。
●辅助检查：超声心动图左心室舒张末期内径44mm，EF 58.6%，无室壁运动异常；肌酐93.2 μmol/L。
●入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压3级（很高危），糖尿病。
●冠状动脉造影●
本次入院造影（图24—43—1）：右优势型，LM末端80%狭窄，LCX相对细小，LAD近中段重度狭窄，发出粗大对角支后中远段完全闭塞，对角支开口严重狭窄，RCA近中远支架通畅，轻度内膜增生，左心室后侧支和后降支开口重度狭窄，99%次全闭塞，后降支向LAD远段发出Ⅲ级心外膜侧支。
图24—43—1 基线冠状动脉造影图像
●治疗策略●
病变特点：①根据患者病史，LAD CTO闭塞时间至少2年。②闭塞近段存在严重狭窄病变，闭塞入口呈钝形头端，存在大分支血管（第二对角支），造影似乎难以确认导丝进入闭塞起始点。③双侧造影评估闭塞长度大约20mm，可见少许钙化，闭塞段远端血管相对细小。④后降支向LAD提供良好的心外膜侧支循环，但后降支开口部严重成角且重度狭窄。J—CTO评分2～3分。
策略制订：该患者LM—LAD近段重度狭窄病变，首先尝试正向导丝技术，需要注意微导管致LM及LAD血流受限，导致患者血流动力学不稳定；另外闭塞处影像形态不明确，难以确定闭塞入口部位且闭塞段内存在钙化，正向导丝存在一定盲目性，另外闭塞开口部位附近存在对角支，可以考虑采用IVUS寻找闭塞入口或验证导丝进入点，困难点在于闭塞近段存在严重狭窄病变，IVUS导管通过困难，球囊扩张容易出现夹层血肿，同时入口存在大的分支血管且成角，正向导丝攻击点不理想。而该患者逆向条存在较好的心外膜侧支循环，预期逆向导丝进入LAD并从闭塞近段穿出，确定近段穿刺点，再次采用正向导丝技术，闭塞段内行反向CART技术完成导丝体外化，而逆向技术难点在于后降支和左心室后侧支开口斑块负荷重，后降支开口严重成角，导丝进入可能存在一定困难，球囊辅助和KDL辅助导丝通过存在后降支急性闭塞风险。该患者远端着陆区理想，不存在大的分支血管，ADR技术也是一个很好的选择。
●器械准备●
1.手术入路：双侧股动脉 7F。
2.指引导管选择：7F AL 1.0至RCA，7F XB 3.5至左冠。
3.其他器械准备：IABP，CrossBoss导管+Stingray球囊备用。
●手术过程●
图24—43—2 尝试逆向介入治疗导丝通过后降支失败（A、B）；LM—LAD近中段植入2枚支架（C、D）（续后）(https://www.daowen.com)
（图24—43—2续图）
1.首先尝试逆向介入治疗（图24—43—2A、B），推 送Runthrough导丝至左心室后侧支远端，同时尝试推送Sion导丝至后降支困难，在Finecross 150cm微导管的支撑下分别尝试推送Fielder XT—R、Fielder XT—A、Sion Black导丝均失败；考虑后降支开口存在反折角度，在KDL支持下采用反转导丝技术仍无法进入后降支。由于反复尝试，患者出现心绞痛症状，决定转换策略行前向介入治疗。首先处理LM和LAD近段狭窄病变，推送Sion导丝至第二对角支，预扩张后依次植入2.75mm×33mm、3.5mm×23mm两枚支架，造影见LM—LAD近中段狭窄减轻，前向血流恢复TIMI 3级（图24—43—2C、D）。
2.在135cm Corsair微导管的支撑下首先尝试Fielder XT—R导丝无法进入闭塞病变入口，升级GAIA First导丝，反复调整进入闭塞病变入口，造影确认导丝位置正确，跟进微导管，继续前进困难，升级导丝GAIA Second，在对侧造影的指导下，导丝进入CTO中段，右肩位造影确认导丝走行理想，蜘蛛位造影确认导丝偏离血管结构（图24—43—3A～C），保留该导丝，再次推送GAIA Third导丝，采用平行导丝技术，在不同透照位反复调整，导丝位置仍不在远端血管结构内（图24—43—3D～F）。
图24—43—3 正向尝试开通前降支CTO过程
图24—43—4 正向尝试开通前降支CTO过程。A、B.交换Miracle 12导丝确认位于血管结构内。C.蜘蛛位确认Stingray球囊呈单轨征。D.GAIA Third导丝成功穿刺进入真腔。E、F.LAD中远段IVUS图像，其中E图表示导丝部位走行于内膜下。F图表示闭塞入口位于血管斑块内
3.决定启动ADR。为确保导丝进入血管结构内，采用Knuckle导丝技术，更换Fielder XT导丝在闭塞入口约2mm处采用Knuckle技术至闭塞病变远端，右肩位和蜘蛛位造影确认Knuckle环位于血管结构内，跟进Corsair微导管至闭塞病变远端，更换Miracle 12导丝调整至闭塞远端血管内膜下，采用锚定技术退出微导管，经Miracle 12导丝推送Stingray球囊至远端着陆区，调整透照位使Stingray球囊呈单轨征象。选择GAIA Third导丝，在对侧造影的指导下成功穿刺进入远端血管真腔（图24—43—4C、D）。退出Stingray球囊，交换Runthrough导丝至LAD远端，IVUS检查提示导丝入口位于闭塞病变斑块内，闭塞中段存在严重钙化，部分走行于血管内膜下，可见壁内血肿（图24—43—4E、F）。
●术后结果●
根 据IVUS结果，由LAD远段至中段依次植入2.25mm×23mm、2.75mm×23mm支 架2枚。IVUS检查LM—LAD支架贴壁良好，血流TIMI 3级，成功开通前降支CTO病变。由于LAD闭塞病变已经开通，3日后于RCA—左心室后侧支植入支架1枚，后降支出现竞争血流（图24—43—5A～D）。术后患者症状明显改善，住院期间无相关并发症发生。
●小结●
此例患者3支血管病变合并CTO，手术风险高，难度高，合理的策略是手术成功的关键，首先处理了相对简单的右冠病变，择期处理CTO病变，一方面让患者充分的心脏功能恢复，提高下次手术耐受力，同时也为开通CTO病变逆向介入治疗提供条件。术前仔细冠状动脉造影图像分析、手术策略的制订以及术中快速的策略转换，是影响CTO成功率的重要因素，本病例根据CTOCC推荐流程图，在逆向尝试失败后迅速启动正向介入治疗，正向导丝升级或平行导丝技术均无法进入血管结构内时，快速调整方案，启动ADR技术，一方面可以减少前向血肿的形成，明显的提高手术的效率。术中也需要关注一些细节，本病例LM存在严重狭窄，正向操控导丝时需首先处理该病变，确保手术的安全性。
●讨论●
1.本病例在逆向介入治疗失败后，迅速转向前向策略，早期启动ADR是否可以进一步提高手术效率？
2.对于这种近段闭塞入口不清晰，近段存在大的分支血管，IVUS指导可以进一步明确闭塞入口的位置，指引导丝穿刺近端纤维帽，那么对于穿刺导丝选择方面需要考虑哪些因素？导丝头端塑性需注意哪些要点？
3.血管结构内是正逆向导丝技术的前提，对于导丝无法进入血管结构内的CTO病变，常见有哪些处理策略？
4.对于多支血管病变合并CTO病变，手术策略制订需要考虑哪些因素？如何权衡患者的手术风险和获益？
图24—43—5 A.于LM—LAD植入支架后足位造影结果。B.3日后RCA—PL植入支架结果。C.LAD中远段支架植入后头位造影结果。D.LM—LAD支架后扩张后IVUS图像，支架贴壁良好