病例42 ADR技术开通右冠CTO
●病史基本资料●
●患者男性，67岁。
●主诉：反复胸闷2年，再发加重20日。
●既往史：心血管病危险因素：高血压，吸烟（20支/日，30年）。
●辅助检查
心电图：窦性心律，室性期前收缩，ST—T改变。
心脏彩超：左心房扩大，左心室壁增厚，左心室舒张功能减低，LVEF 60%。
实验室检查：肌钙蛋白阴性，B型钠尿肽测定：287 pg/ml；Ccr 70.45 ml/min。
●入院诊断：冠心病、心绞痛、室性期前收缩、心功能Ⅱ级；高血压3级（很高危）。
●冠状动脉造影●
左主干斑块浸润，体部40%狭窄；左前降支全程斑块浸润，近段70%狭窄，件钙化，第二对角支及间隔支管壁规则，未见明显狭窄，前降支至右冠状动脉远段有1～2级的侧支循环，左回旋支斑块浸润，第一、二钝缘支管壁规则，未见明显狭窄，右冠状动脉近段完全闭塞，钙化，可见桥侧支（图24—42—1）。
(https://www.daowen.com)
图24—42—1 右冠近段完全闭塞
图24—42—2 正向导引钢丝无法进入远段血管真腔
图24—42—3 沿Miracle 12导丝推进Stingray球囊至指定位置
●病例分析及初始策略选择●
冠状动脉造影结果评价：右冠近段完全闭塞，可见桥侧支，远段高度钙化；左冠导管易嵌顿，LAD弥漫性病变，左向右无可利用的侧支循环，回旋支细小。尽管右冠近端纤维帽模糊不清，钙化，成角，闭塞段＞20mm，J—CTO评分4分，但逆向条件更差，故PCI初始策略首选正向开通技术。
●手术过程●
1.6F EBU 3.5（右桡动脉入路）、7F AL 0.75指引导管（右股动脉入路）行双侧造影，135cm Corsair 微导管及Fielder XT导丝正向进攻，FielderXT导丝不能进入真腔，换用Pilot 150及Pilot 200导丝，逆向造影证实Pilot 200导丝无法进入真腔（图24—42—2）。导丝虽在内膜下，但从血管轮廓看非常接近真腔，逆向条件太差，估计逆向成功机会低，故决定行ADR技术。
2.退回Pilot 200导丝，换用Miracle 12导丝，撤出Corsair微导管，体外准备好Stingray球囊，沿Miracle 12导丝推进Stingray球囊至指定位置（图24—42—3）。
3.撤出Miracle 12，改用GAIA Third导丝拟经Stingray球囊边孔穿刺内膜片；操控GAIA Third导丝从近段侧孔穿刺内膜片，导丝前进阻力大，提示未能入真腔。退回GAIA Third导丝，重新调整前进方向，顺利进入真腔（图24—42—4）。
经Fielder XT—R导丝行IVUS检查：穿刺点前后5mm左右在内膜下（图24—42—5）。
最终结果：球囊预扩，根据IVUS结果判断血管直径，序贯植入支架2.5mm×33mm、2.5mm×36mm、3.0mm×38mm，并予以高压球囊后扩张（图24—42—6）。
●小结●
1.在常规冠状动脉造影基础上，对有对侧侧支循环的CTO患者行双侧同时造影，并对上述造影结果反复仔细研读评价，有助于CTO治疗策略的抉择。
图24—42—4 GAIA Third Stick—and—Drive进入远段血管真腔
图24—42—5 IVUS检查见穿刺部位附近导引钢丝位于内膜下
2.本病例是运用ADR技术正向开通CTO的经典病例，具备以下适应证：①逆向条件不佳；②远端血管床良好，有合适的着陆区域；③远端着陆区不是终止于分叉，且无重要分支；④闭塞段迂曲、模糊、钙化严重；⑤闭塞长度≥20mm。
3.Miracle 12及GAIA Third导丝有助于严重钙化病变的血管再入远段血管真腔。
4.基于CrossBoss/Stingray系统的ADR技术明显优于基于导丝的ADR技术，具有较高的成功率及效率。
图24—42—6 置入支架后最终结果