病例44 ADR技术开通右冠无头CTO
术者：姚康 医院：复旦大学附属中山医院，上海市心血管病研究所
●病史基本资料●
●患者男性，65岁。
●主诉：反复胸闷、胸痛10日。
●既往史：高血压、糖尿病病史10年，否认高脂血症，吸烟30年，1包/日，戒烟6年。
●入院检查：cTnT 1.23 ng/ml，NT—proBNP 2 161 pg/ml。
●辅助检查：心脏超声示左心房增大伴左心室多壁段收缩活动异常，轻中度二尖瓣反流，LVEF 48%。
●冠状动脉造影●
左主干狭窄30%，前降支近中段弥漫性长病变，狭窄最重80%，第一对角支狭窄80%，左回旋支近段狭窄50%，中远段次全闭塞，可见左冠提供少许侧支循环供应右冠；右冠近段完全闭塞，可见自身桥侧支提供右冠远段血流（图24—44—1）。
图24—44—1 右冠近段完全闭塞，可见自身桥侧支提供右冠远段血流
图24—44—2 左冠介入治疗
●手术过程●(https://www.daowen.com)
（一）第一次介入治疗
0.014″ Runthrough、Sion导丝分别送至前降支、回旋支远段，Sprinter 2.0mm×2.0mm、Woten 2.5mm×20mm球囊于病变预扩张，于回旋支中远段植入Xience Xpedition 2.5mm×38mm依维莫司药物洗脱支架，于左主干—前降支植入Resolute Integrity 4.0mm×18mm、3.5mm×30mm佐他莫司药物洗脱支架（图24—44—2）。
（二）第二次介入治疗
双侧造影见图24—44—3。
1.病变分析及策略选择。
J—CTO 评分3分（病变长度＞20mm：1分；入口残端呈钝头：1分；CTO远段锥形且有多个细小侧支：1分）。左冠侧支循环少，逆向介入治疗难度大，故首先尝试正向介入治疗，如导丝无法通过闭塞段送至远段血管真腔，则采用ADR技术开通CTO血管。
2.正向介入治疗。
器械：7F AL 0.75指引导管，0.014″ Runthrough导丝至右冠近段，135cm Corsair微导管，首先使用Fielder XT—A导丝尝试正向开通，对侧造影显示导丝位于内膜下，遂升级GAIA Second、GAIA Third导丝反复尝试，多体位造影显示导丝均位于内膜下（图24—44—4）。
3.转换ADR策略。
推送Stingray球囊到达目标节段后，以4 atm充盈Stingray球囊，选择合适的投照体位，LAO 45°显示双轨征，RAO 30°+CRA 30°体位显示单轨征（图24—44—5）。
图24—44—3 双侧冠状动脉造影
图24—44—4 导引钢丝位于内膜下
图24—44—5 LAO 45°显示双轨征，RAO 30°+CRA 30°体位显示单轨征
在对侧造影的指引下，根据球囊上的2个标记点和血管真腔的关系，先后使用GAIA Third及Conquest Pro导丝穿刺，确保只推送不旋转，穿刺成功后，对侧造影确认导丝位于远段血管真腔，将导丝送至右冠远段（图24—44—6）。
交换Runthrough导丝，IVUS确认远段血管位于真腔，Tazuna 2.5mm×15mm球 囊于闭塞段（8～12）atm×10s预扩张，于右冠串联植入Synergy 2.75mm×32mm、3.0mm×32mm、3.5mm×24mm依维莫司药物洗脱支架。复查造影显示支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI 3级（图24—44—7）。
●小结●
图24—44—6 先后使用GAIA Third及Conquest Pro导丝穿刺
图24—44—7 置入支架后最终结果
1.绝大多数CTO可以通过多角度双侧造影来甄别闭塞段的可能路径、是否有良好的侧支循环可供逆向技术以及判断导丝与血管真腔的关系。
2.该病例缺乏良好的左冠侧支循环可供逆向导丝技术开通CTO，正向技术通过反复升级导丝，均显示导丝位于内膜下，ADR技术为正向开通CTO提供了新方法，是正向开通CTO的重要补充和手段；在FAST—CTO研究中，进行ADR治疗的患者中，71%为右冠病变。因此，该病例中，术者果断采用Stingray系统，极大地缩短了导丝通过CTO的时间，减少X线曝光时间，提供了CTO开通效率。