病例41 ADR技术开通前降支CTO
术者：陆浩 医院：复旦大学附属中山医院 日期：2019年7月1日
●病史基本资料●
●患者男性，63岁。
图24—41—1 左冠造影结果，箭头处为前降支闭塞处钙化影
●主诉：活动后胸闷气促半年，外院诊断为缺血性心肌病。
●简要病史：2019年4月外院行冠状动脉造影，显示前降支中段完全闭塞，回旋支近中段长病变，狭窄95%，右冠近段狭窄90%。建议外科搭桥，但心外科因患者心功能较差，拒绝手术。
●既往史：危险因素：高血压，吸烟。
●辅助检查：cTnT 0.023 ng/ml，NT—proBNP 1 352 pg/ml。
心脏超声：左心室多壁段收缩活动减弱，以前壁和室间隔为甚，心尖部局部变薄，收缩活动消失，LVEF 29%，左心室舒张末期内径78mm。
心脏核素检查：左心室室腔扩大，左心室心尖部、间隔心尖部、前间隔中部、广泛下壁、下侧壁中部和基底部心肌血流灌注减低，占左心室总面积的27%，其中99%具有糖代谢，提示大部分心肌存活。左心室EF值为26%，左心室同步性差，明显低于正常范围。
●冠状动脉造影●
造影显示左冠优势型，前降支分出对角支后可见闭塞残端，前降支闭塞段可见钙化影，回旋支粗大，近段及中段存在严重狭窄（图24—41—1），右冠开口于左冠窦，相对细小，近段狭窄95%。右冠锐缘支提供了心外膜侧支血管供应前降支，侧支血管极度迂曲（图24—41—2）。
●治疗策略●
此患者为缺血性心脏病患者，心功能较差，心脏外科拒绝手术治疗，而心脏核素检查提示患者缺血心肌占左心室总面积的27%，大部分为存活心肌，因此属于高危复杂（CHIP）患者，具有介入治疗的适应证，血运重建可以改善患者的症状及临床预后。
由于患者心功能较差，介入治疗策略上应该先处理回旋支，因为回旋支是此患者的“生命线”，先行回旋支介入治疗可以提供患者介入治疗的耐受性，保障术中患者血流动力学的稳定。
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图24—41—2 右冠造影结果，B图可见心外膜侧枝极度迂曲
图24—41—3 回旋支植入支架后造影结果
图24—41—4 右冠扩张后造影结果
图24—41—5 双侧造影结果
对于前降支CTO的介入治疗策略，从造影上看前降支闭塞处可见锥形残端，难点在于闭塞段钙化严重，给正向介入治疗带来一定的困难，但此患者侧支主要来源于右冠锐缘支，该心外膜侧支极度迂曲，不是逆向介入治疗理想的侧支血管，操作较为复杂，且患者临床心功能较差，不能耐受长时间复杂的手术操作。因此，术前制订该患者的策略为正向介入策略，如果导进入内膜下，可以尝试平行导丝技术、器械辅助的ADR技术等。
●器械准备●
●穿刺准备：双侧桡动脉。
●指引导管：右桡动脉7F鞘，7F EBU 3.5指引导管，左桡动脉6F鞘，右冠开口畸形，先后尝试了6F SAL 1.0、6F JR 4等无法到位，6F AL 0.75指引导管到位，并送入Guidezilla导管至右冠近段固定指引导管。
●其他器械准备：正向135cm Corsair微导管。
●手术过程●
首先进行回旋支的介入治疗，球囊扩张后，植入2枚3.0mm×33mm支架，并予以3.0～3.5非顺应性球囊后扩张（图24—41—3）。然后从左桡动脉送入右冠指引导管，拟行双侧造影，但因为右冠开口畸形，6F SAL 1、6F JR 4等无法到位，6F AL 0.75指引导管到位，送入导丝沿导丝送入Guidezilla导管至右冠近段固定指引导管，因导丝通过后右冠血流缓慢，右冠近中段进行球囊扩张（图24—41—4），后行双侧造影，双侧造影显示闭塞段并不是特别长，约20mm，尝试正向技术（图24—41—5）。
正向使用135cm Corsair微导管，先后尝试Fielder XT—R、Ultimate Bro 3、GAIA Second导丝，但均无法通过，在前降支中段均偏出较多，且无法明确导丝是否位于血管结构之内，此时换用Pilot 150导丝，反复尝试，虽然导丝仍无法进入前降支远段真腔，从不同体位可以明确导丝位于前降支血管结构之内（图24—41—6），前降支中远段着陆区血管条件很好，且没有较大的分支血管，因此可以启动器械辅助的ADR技术，提高手术效率。经Pilot 50导丝推送Corsair导管至前降支中段（前降支闭塞远端纤维帽附近），送入Miracle 12导丝，撤出Corsair导管，沿Miracle 12导丝送入Stingray球囊至前降支中段，6 atm扩张后，调整体位找到球囊“单轨征”的位置，对侧造影明确球囊与血管真腔的位置（图24—41—7），选用GAIA Third导丝进行穿刺，成功穿刺进入前降支远段（图24—41—8），对侧造影证实导丝位于血管真腔（图24—41—9），撤出Stingray球囊，使用Corsair微导管换入Sion导丝至前降支远段，2.0mm球囊扩张后行血管内超声检查。
图24—41—6 正向先后尝试Fielder XT—R、Ultimate Bro 3、GAIA Second及Pilot 150导丝，正向导丝位于内膜下
血管内超声显示导丝在第一对角支开口处位于真腔，从第一对角支分出后即进入内膜下，超声可以看到前降支闭塞的起始处有钙化斑块，因此导丝不易穿透钙化斑块，易进入内膜下，导致正向导丝操控无法进入前降支真腔。前降支中段从Stingray球囊辅助导丝穿刺处进入血管真腔（图24—41—10）。从前降支中段至近段串联植入3枚支架，对角支行球囊拘禁保护，支架植入后造影显示对角支开口有所受累，血流仍为TIMI 3级。重置对角支导丝，并行球囊对吻，超声检查对角支开口最小管腔面积3.29mm2（图24—41—11），因此未进一步处理第一对角支，完成前降支介入治疗（图24—41—12）。
●小结●
这是一个典型的CHIP患者，不能耐受过长时间的PCI治疗，需要提高手术效率。从造影看前降支闭塞的难点是闭塞段的钙化，通过血管内超声检查也可明确，正是钙化斑块影响了正向导丝的通过，导致导丝进入内膜下。在没有逆向治疗条件的情况下，按照CTOCC推荐流程，主要有平行导丝、IVUS指导下再入真腔和器械辅助下ADR技术可供选择，由于正向导丝距离血管真腔有一定距离，平行导丝成功率不高，而IVUS指引下探寻真腔并不能保证成功率。而此例患者闭塞远段血管着陆区（landing zone）相对健康，没有较大的分支血管，正向导丝明确在血管结构之内，血肿相对较小，未向远段延展，因此适合ADR技术。因此，ADR技术是CTO病变PCI治疗的有效手段之一，把握好ADR的应用指征及时机，往往能达到事半功倍的效果。
●讨论●
图24—41—7 多角度投射，找到Stingray球囊“单轨征”体位，对侧造影明确真腔与球囊位置，B图可以看到真腔位于球囊右侧
图24—41—8 GAIA Third导丝穿刺进入前降支真腔
图24—41—9 GAIA Third导丝穿刺并前送（Stick—and—drive），对侧造影证实导丝位于真腔
图24—41—10 血管内超声检查
LAD：前降支，D1：第一对角支，TL：真腔，FL：假腔
图24—41—11 前降支植入支架后对角支血管内超声检查结果
图24—41—12 最终结果
●如何把握器械辅助ADR的适应证？●如何确定导丝位于血管结构之内？在不能确定导丝位于血管结构之内，决不能盲目尝试ADR技术。●ADR穿刺导丝如何选择？