病例40 手工ADR技术成功处理右冠中段完全闭塞病变
●病史基本资料●
●患者男性，60岁。
●主诉：反复活动后胸痛6年余。
●既往史：心血管病危险因素：吸烟史40余年（20支/日），高血压、2型糖尿病，吸烟史20余年，30支/日。
●简要病史：5年前因急性心肌梗死在左旋支植入支架1枚，当时造影发现右冠闭塞。4年前曾尝试开通右冠失败。
●辅助检查
心电图：窦性心律。
心脏超声心动图：LVEDD 43mm，LVEF 69%。
●冠状动脉造影●
造影结果，选用右侧桡动脉，6F血管鞘。左冠造影：左主干异常，左旋支原支架通畅，远段有一弥漫性狭窄（图24—40—1），最重约70%，前降支近段可见轻度狭窄（图24—40—2）；远端及间隔支未与右冠形成侧支循环；房室结支与右冠左室后支有侧支循环形成（图24—40—3），但连接部位极度迂曲，在头位可见右冠几乎全程钙化影（图24—40—4）。右冠造影：第一段和第二段交界部位完全闭塞，闭塞部位远端通过海蜇头样侧支供血，闭塞段入口相对清晰且呈锥形，但有侧支血管在入口部位干扰，出口部位清晰（图24—40—5），多体位投照，闭塞部位存在迂曲，长度＞20mm；J—CTO评分3～4分。
●病例分析及初始策略选择●
冠状动脉造影结果同前，患者右冠近段闭塞，中远段为同侧桥侧支供血，左冠与右冠几乎没有可以利用的侧支循环，右冠PCI处理只有正向途径，经典的正向平行导丝技术作为首选，一旦失败远段血管床从同侧侧支供血显示相对较粗，可使用ADR技术，但右冠全程钙化明显，增加了ADR的难度。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
右冠PCI：7F股动脉鞘置入，7F AL 1至右冠，在135cm Corsair微导管的辅助下，依次使用Fielder XT—R、GAIA First和Second导丝均无法穿过闭塞部位（图24—40—6），换用Conquest Pro 9导丝缓慢通过闭塞段到达右冠中段，造影证实导丝位于血管腔内，但导丝无法进一步前行，考虑闭塞部位钙化较重，导丝前行的阻力来自闭塞部位极度狭窄和钙化病变（图24—40—7），尝试在Guidezilla支持下推进微导管和小球囊均无法通过病变部位，于是保留Conquest Pro导丝，撤出微导管；随后Fielder XT—R在135cm Corsair微导管的辅助下采用Knuckle技术在内膜下通过闭塞部位（图24—40—8），此时Corsair较容易通过闭塞部位至右冠中段，遂交换Conquest Pro 12在右冠远段穿刺重回真腔（图24—40—9）。对侧造影证实在血管腔内（图24—40—10），微导管跟进至左室后支交换Sion的工作导丝后（图24—40—11），依次置入4枚支架（图24—40—12），最后造影结果（图24—40—13）。
图24—40—1 左旋支
图24—40—2 前降支与右冠无侧支
图24—40—3 左旋支与右冠侧支
图24—40—4 右冠钙化严重
图24—40—5 右冠闭塞部位
图24—40—6 导丝依次升级
图24—40—7 Conquest导丝
图24—40—8 Knuckle技术
图24—40—9 重回真腔
图24—40—10 对侧造影证实
图24—40—11 交换工作导丝
图24—40—12 IVUS
图24—40—13 最后结果
●小结●
1.该患者5年前造影发现RCA为完全闭塞病变，由于远段对侧侧支循环血管条件较差，有术者尝试正向开通失败。本次造影结果同上，闭塞远段的侧支主要来自桥侧支供血，故在处理该闭塞病变时没有逆向导丝技术使用的条件，所以只有采取正向导丝技术。
2.在仔细的阅片和充分准备的基础上正向依次升级导丝，当Conquest导丝通过后，后续器械在增加支撑的基础上仍无法通过，考虑钙化明显，遂采用Knuckle技术使导丝在相对疏松的内膜下通过闭塞段，避免内膜侧严重钙化对器械通过的影响，随后采用硬导丝穿刺在后三叉前重回真腔，完成手工ADR。