病例45 ADR开通RCA CTO
●病史基本资料●
●患者男性，63岁。
●主诉：反复胸闷4年，加重半年。
●简要病史：患者曾于2个月前在外院行造影发现，LAD 60%～70%弥漫性病变，近中段RCA CTO开通未成功。
●既往史：高血压、糖尿病病史多年。
●辅助检查
实验室检查：cTnI、CK—MB未见异常，HbA1c 7.0%，Cr 89.6mmol/L，eGFR 69.6 ml/（1.73 m2·min）。
超声心动图：LVEDD 67mm，LVEF 34%。
心电图：Ⅰ、aVL，V4～V6导联ST—T改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波。
●药物治疗方案：抗血小板聚集（阿司匹林、替格瑞洛），降脂、稳定斑块（阿托伐他汀），控制血糖（格华止）、控制血压（依那普利）。
●冠状动脉造影●
RCA近段完全闭塞，左前降支全程弥漫病变，近中段60%～70%狭窄，可见左冠状动脉向右冠状动脉提供侧支血管（图24—45—1）。
图24—45—1 RCA近段完全闭塞
●病变分析及策略选择●
1.左前降支全程弥漫病变，近中段60%～70%狭窄，可见左冠状动脉向右冠状动脉提供侧支血管，多条可介入侧支。
2.RCA近段完全闭塞。
（1）钝头样残端，闭塞段近端有小分支。
（2）闭塞段长度30mm，有中度钙化，中度迂曲。
（3）远端血管弥漫性病变。
3.因患者心功能差，首选正向介入治疗，尽快启动ADR。
●手术过程●
●入路及导管选择正向：右股动脉；7F动脉鞘；7F AL 1.0。对侧：右桡动脉；7F动脉鞘；7F EBU 3.5。(https://www.daowen.com)
1.在Corsair微导管支撑下，采用Fielder XT—A、GAIA Third、Conquest Pro不能进入闭塞病变内，采用Power—Knuckle也未能成功（图24—45—2）。
2.采用Carlino技术发现了血管的大体走行（图24—45—3），将Fielder XT—A导丝送至闭塞段以远，并顺利将微导管带入RCA远端着陆区。
3.立即启动ADR，在Miracle 12导丝支撑下将Stingray球囊送达着陆区。寻找切线位，仔细、耐心抽吸（Straw）后，对侧造影显示血管真腔在Stingray球囊上方（图24—45—4）。
4.采用Conquest Pro 12导丝进行穿刺，顺利到达远段血管真腔内（图24—45—5）。
5.更换工作导丝，球囊扩张，植入2.75mm×35mm、3.0mm×35mm、3.5mm×30mm易生支架（图24—45—6）。
●最终结果●
见图24—45—6。
●小结●
1.该手术在40 min内完成，造影剂使用约40 ml，射线剂量约200 mGy，体现了ADR高效和有效性。
2.该患者心功能差，双侧造影后就出现房颤、心功能不全症状，不能耐受逆行介入治疗，正向介入治疗，必要时ADR是这类患者的首选介入方法。
3.克服近端坚硬纤维帽的办法有锥形头端的硬导丝穿刺、Scratch & Go、Knuckle、Power—Knuckle、BASE、Carlino等。
图24—45—2 Corsair微导管支撑下，正向导引钢丝不能进入闭塞病变内，采用Power—Knuckle也未能成功
图24—45—3 Carlino法
图24—45—4 Miracle 12到达右冠远段着陆区，送入Stingray球囊，对侧造影显示血管真腔在Stingray球囊上方
图24—45—5 Conquest Pro 12穿刺成功
图24—45—6 置入支架后最终结果
4.尽早启动ADR、预防和控制血肿是ADR成功的关键。
5.在远端存在病变的着陆区进行穿刺时，建议使用Conquest Pro系列导丝。