病例46 IVUS指引下逆向导引钢丝通过技术开通前降支起始部CTO
术者：安健，魏首栋 医院：山西省心血管病医院 日期：2017年12月
●病史基本资料●
●患者男性，51岁。
●主诉：发作性胸憋痛6年余，加重3日。
●既往史：高血压病史10余年，血压最高达160/110mmHg。
●简要病史：目前服“苯磺酸氨氯地平、替米沙坦”降压治疗，血压控制尚可。
●辅助检查
实验室检查：血糖5.3mmol/L；LDL—C 2.7mmol/L；肌酐 95 μmol/L；TnI 0.2 μg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF、V3～V6导联T波倒置。
心脏彩超：左心房35mm；左心室53mm；EF 55%。二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）及主动脉瓣关闭不全（轻度）。
●入院诊断：冠心病：急性冠状动脉综合征；高血压病3级（很高危组）。入院后第2日出现持续胸痛，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联ST段抬高，急诊冠状动脉介入治疗于右冠状动脉植入2枚支架。
术后心脏彩超示EF 55%，左心室下后壁节段性运动减弱。
●冠状动脉造影●
1.急诊冠状动脉造影。冠状动脉造影可见前降支开口100%闭塞，右冠脉近段狭窄约90%，结合心电图改变，急诊于右冠状动脉植入2枚支架。
2.术后多体位造影观察前降支侧支循环。前降支开口100%闭塞，右冠支架通畅，侧支循环：后降支经间隔支至前降支，锐缘支至前降支（图24—46—1）。
图24—46—1 前降支开口100%闭塞，右冠支架通畅，有右冠至左冠侧支血管
图24—46—2 前降支开口100%闭塞，钝头残端，后降支及锐缘支向前降支提供侧支循环
3.前降支CTO介入治疗术前行双侧造影（图24—46—2）。
●治疗策略●
1.患者冠状动脉造影提示前降支开口100%闭塞，钝头残端（J—CTO评分1分），闭塞段长度＜20mm，依据CTO CC介入治疗推荐路径，可先行尝试在对侧造影或IVUS指导下导丝穿刺LAD近端纤维帽；若正向穿刺困难考虑到双侧造影可见RCA—LAD丰富侧支循环，可即刻转为逆向介入治疗。
2.冠状动脉造影可见后降支及锐缘支向前降支提供侧支循环，首选间隔支侧支循环通路，次选锐缘支侧支循环通路。
●器械准备●
1.穿刺路径：右侧肱动脉（急诊术后留置鞘管致右侧桡动脉搏动减弱）及右侧股动脉。
2.指引导管：6F AL 1.0、7F EBU 3.5。
3.IVUS。
●手术过程●
1.启动正向介入治疗。
（1）双侧造影（图24—46—3）。
图24—46—3 双侧造影
图24—46—4 对侧造影指引下，尝试正向介入治疗(https://www.daowen.com)
图24—46—5 正向介入治疗失败
图24—46—6 微导管高选择造影
图24—46—7 尝试导引钢丝通过心外膜侧支血管
图24—46—8 微导管无法跟进
图24—46—9 微导管无法通过侧支血管
（2）在对侧造影指导下反复尝试导丝穿刺LAD近端纤维帽并进入对角支（导丝：Fielder XT—A、Miracle 12）（图24—46—4）。
（3）导丝于双腔微导管辅助下尝试到达前降支真腔未成功（导丝依次：Fielder XT—R、GAIA Second、GAIA Third、Conquest Pro）（图24—46—5）。
2.逆向介入治疗。
（1）Sion导丝、Fielder XT—R导丝于微导管Corsair辅助下反复尝试均未通过间隔支侧支循环（图为微导管造影）（图24—46—6）。
（2）启动锐缘支至前降支侧支循环（Sion导丝、Fielder XT—R、微导管Finecross），导丝反复尝试后通过侧支循环通路，但微导管不能跟进（图24—46—7～图24—46—9）。
3.再次尝试间隔支侧支循环介入治疗。
（1）重塑Sion导丝头端后再次尝试后降支远段间隔支侧支通道并成功通过侧支循环至前降支（图24—46—10）。
（2）跟进微导管，并交换导丝，在IVUS超声引导下穿刺LAD远端纤维帽（导丝：GAIA Second）（图24—46—11）。
（3）导丝顺利通过闭塞段至指引导管内（图24—46—12）。
（4）完成体外化（RG 3）（图24—46—13）。
（5）微导管辅助下送入正向导丝（Runthrough），IVUS观察导丝位于腔内情况，指导支架植入（图24—46—14）。
图24—46—10 Sion导丝通过后降支—间隔支侧支血管
图24—46—11 IVUS指导下，逆向导丝穿刺远端纤维帽
图24—46—12 逆向导引钢丝送至正向指引导管内
图24—46—13 330cm RG 3完成体外化
图24—46—14 通过微导管送入前向导丝至前降支远端，行IVUS检查
图24—46—15 最终结果
（6）支架植入最后结果（图24—46—15）。
●小结●
1.第一次尝试逆向治疗过程中，导丝均未能通过侧支循环，考虑失败原因可能与侧支循环选择有关。理想的逆向侧支血管具有以下特点：入口角度大（＞90°）；侧支血管连接清晰；侧支血管粗大；侧支无扭曲；侧支血管本身无分支血管；出口角度大（＞90°）；出口后闭塞靶血管存在一定距离的上行节段（无分叉）。CTO逆向PCI治疗的侧支选择需要综合考虑解剖、技术和器械三方面的因素。解剖因素包括：侧支入口、体位、出口；分析侧支连续性、螺旋、急性成角、分支；闭塞血管远端与侧支出口血管的关系，有无分支存在。技术因素包括：选取最能暴露侧支行径的体位进行评估；选择性造影、间隔支冲浪、旋转（多体位）造影；缓慢操控导丝/微导管，跟随心跳节奏（舒张期推送）；扭曲节段适当旋转导丝。器械因素包括微导管（Corsair、Finecross、Corsair Pro、Caravel）和导丝（Sion、Fielder XT—R、Suoh 03）的选择。
2.在选择锐缘支侧支循环时微导管不能跟进。常用的使微导管跟进的方法有：换一个新的或不同类型（缠绕和编织）的微导管，逆向小球囊通过或扩张侧支循环通道和CTO部位（心外膜侧支血管、禁忌使用球囊扩张）。
3.LAD开口CTO病变逆向导丝通过后一定要在IVUS指导下确定导丝位于左主干管腔内，避免LCX丢失造成严重的后果。
●讨论●
急性心肌梗死后间隔多长时间后可行“非罪犯血管”的CTO介入治疗，如何制订介入治疗策略，需要考量哪些影响因素？