病例47 反向CART技术开通右冠CTO
术者：安健，暴清波 医院：山西省心血管病医院 日期：2017年11月
●病史基本资料●
●患者男性，53岁。
●主诉：发作性胸闷14年，加重20日。
●既往史：高血压病史10余年，血压最高达160/120mmHg。
●辅助检查
实验室检查：血糖 5.8mmol/L，LDL—C 2.16mmol/L，肌酐：77.7 μmol/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V9导联T波倒置。
心脏彩超：左心房38mm，左心室5.0mm，EF 71%，二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）。
●入院诊断：冠心病：陈旧性下后壁心肌梗死；高血压病3级（很高危）。
●冠状动脉造影●
见图24—47—1。
●治疗策略●(https://www.daowen.com)
1.J—CTO评分3分（分叉后钝头残端、成角、闭塞段长度＞20mm）。
2.冠状动脉造影可见右冠中段完全闭塞，有前降支及右冠状动脉同侧侧支循环，手术策略先行正向介入治疗，但其右冠状动脉闭塞段长且是分叉后钝头残端，增加正向介入治疗难度，可适时转为逆向介入治疗。冠状动脉造影可见良好同侧侧支循环，但间隔支侧支循环CC 0级，同侧侧支循环CC 1级且相对较直迂曲少，逆向治疗可首选同侧逆向介入治疗。
●器械准备●
穿刺路径：右、左桡动脉。
指引导管：6F SAL 0.75、6F JR 3.5。
●手术过程●
1.正向介入治疗：依次选择Fielder XT、Fielder XT—A、GAIA Second导丝在Corsair微导管辅助下反复尝试均未到达右冠状动脉远段真腔内（图24—47—2）。
2.启动同侧侧支循环逆向治疗（Sion Blue导丝、微导管150cm Finecross）。
图24—47—1 右冠中段完全闭塞，有同侧侧支血供及来源于左冠的侧支血管
图24—47—2 正向介入治疗尝试失败
图24—47—3 “乒乓”指引导管技术行逆向介入治疗
（1）穿刺左侧桡动脉，送入6F JR 3.5指引导管，采用“乒乓”指引导管技术，前向送入Sion Blue导丝在微导管150cm Finecross辅助下并借助正向导丝Knuckle技术反复尝试后通过锐缘支至右冠状动脉远段侧支通路到达右状动冠状动脉中段（图24—47—3）。
（2）反向CART技术（图24—47—4）。
（3）逆向导丝顺利至指引导管内（导丝：Pilot 50）（图24—47—5）。
（4）顺利完成体外化（RG 3），更换导丝（Runthrough）至右冠状动脉远段，行球囊预扩张，依次植入4枚支架后的最后结果（图24—47—6）。
●小结●
1.该病例首选策略为正向介入治疗，由于考虑有同侧侧支循环并未采取对侧造影指导，以致同侧造影时可能造成前向夹层及壁内血肿扩大风险；本病例在尝试正向策略时可以选择同侧侧支循环内送入微导管选择性造影下辅助正向导丝前行。
2.该患者闭塞段以远无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，依据CTO CC介入治疗推荐路径，为提高介入效率，正向介入尝试失败后时也可首先选择ADR技术。
3.该病例逆向导丝通过侧支循环通路进入闭塞段后，可选择AGT技术主动迎接逆向导丝尽早进入正向导管内，以提高手术效率。
图24—47—4 反向CART技术
图24—47—5 逆向导丝及正向指引导管内
图24—47—6 最终结果