病例49 严重钙化成角CTO病变的处理：逆向介入治疗及高频旋磨
术者：曹宇 医院：中南大学湘雅三医院 日期：2019年6月29日
●病史基本资料●
●主诉：胸痛、气促2年，加重1个月。
●既往史：长期抽烟，无高血压、糖尿病病史；1个月前因急性心肌梗死在我院行PCI术。
●体格检查：血压110/66mmHg，心率60次 / 分，律齐，心音稍低，无杂音。
●入院诊断：冠心病（缺血性心肌病），陈旧性下壁心肌梗死，心功能Ⅲ级，PCI术后。
●冠状动脉造影●
见图24—49—1。
●治疗策略●
患者3支病变，前降支CTO，SYNTAX评分高，建议冠状动脉搭桥，外科会诊认为靶血管条件欠佳，且心、肺功能差，手术风险高，同时患者家属强烈拒绝外科搭桥手术，遂行PCI术。
策略分析：
1.前降支CTO病变入口为发出间隔支后钝头样残端，闭塞段较长（＞20mm），造影可见严重钙化及成角，J—CTO评分4分，单纯前向开通非常困难；同时前降支闭塞段以远存在弥漫性狭窄，分支血管较多，同样不适合采用ADR技术，因此必要时可启动逆向。
2.考虑到右冠近中段严重狭窄，且为下壁心肌梗死犯罪血管，一期处理右冠，同时也为逆向开通前降支CTO创造条件。
3.造影显示前降支钙化严重，即使顺利开通血管，仍可能导致球囊或支架无法顺利通过及充分扩张，必要时可考虑旋磨，充分消减钙化斑块。
●器械准备●
1.穿刺准备：穿刺双侧桡动脉，右侧置入7F 薄壁鞘，左侧置入6F桡动脉鞘。
2.指引导管：采用强支撑指引导管，左冠放置7F EBU3.5，右冠放置 6F JL 3.5。
图24—49—1 冠状动脉3支病变，前降支中段完全闭塞，呈钝头闭塞，闭塞段较长，伴钙化及成角，右冠提供侧支血管供应前降支
3.其他器械：IABP、旋磨仪、IVUS。
●手术过程●
（一）一期手术
一期处理右冠，采用6F JL 3.5，使用Fielder XT—R在微导管130cm Finecross的支撑下通过近中段病变，于近中段植入Excel 3.5mm×36mm、4.0mm×36mm两枚支架（图24—49—2）。
（二）二期手术
1.首选Fielder XT—A在Finecross微导管的支撑下尝试，但闭塞段近段纤维帽合并钙化较硬，导丝未能进入病变（图24—49—3）。
2.升级导丝Pilot 200，在微导管支撑下进入闭塞段内，但逆向造影确认进入内膜下（图24—49—4）。
3.送入采用前向平行导丝策略，再送入Conquest Pro导丝进行See-saw，反复尝试仍无法进入远端真腔（图24—49—5）。
4.决定启动逆向，但右冠造影侧支血管显示并不十分明确（图24—49—6）。
图24—49—2 一期手术处理
图24—49—3 Fielder XT—A导丝未能进入闭塞病变
图24—49—4 Pilot 200进入内膜下
图24—49—5 平行导引钢丝技术
图24—49—6 右冠造影侧支血管显影征清晰
图24—49—7 高选择造影
5.将微导管送至右冠远端，采用高选择造影明确仅有的间隔支侧支血管（图24—49—7）。
6.采用Suoh 03导丝顺利通过该间隔支侧支到达前降支闭塞段远端真腔，但距离闭塞段远端很近而且呈回头弯，逆向攻击角度较差（图24—49—8）。
7.在逆向导丝的指引下，尝试前向送Conquest Pro导丝进入闭塞段远端真腔，但未能成功（图24—49—9）。
8.逆向采用Conquest Pro进攻远端纤维帽，但仍然进入前降支近段假腔，头端损坏（图24—49—10）。
9.再次换入GAIA Second，逆向采用导引钢丝对吻技术反复尝试后通过闭塞段进入正向指引导管内（图24—49—11）。
图24—49—8 Suoh 03通过间隔支侧支到达闭塞段远端
图24—49—9 导引钢丝对吻技术失败
图24—49—10 Conquest Pro导丝尝试逆向导丝通过技术(https://www.daowen.com)
图24—49—11 逆向导引钢丝在正向导丝的指引下，通过闭塞病变，进入正向指引导管内
图24—49—12 RG 3完成体外化
图24—49—13 正向导丝无法通过前降支近中段严重扭曲处
图24—49—14 Rendezvous技术
10.继续跟进微导管至正向指引导管内，换入RG 3导丝完成体外化；沿RG 3导丝送入Tazuna 2.0mm×15mm球囊于前降支近段进行反复预扩张（图24—49—12）。
11.但是正向导丝仍无法通过前降支近中段严重扭曲成角病变到达前降支远段（图24—49—13）。
12.只好再次将逆向导丝及微导管送入正向指引导管内，采用Rendezvous技术将正向导丝送至间隔支（图24—49—14）。
13.沿正向导丝送入Kaneka双腔微导管（KDL），采用反转导丝技术顺利将Fielder XT—A送至前降支远段（图24—49—15）。
14.送入Tazuna 2.0mm×15mm球囊以16 atm试探性预扩张，发现球囊膨胀不全，“狗骨头”现象明显（图24—49—16）。
15.造影示前降支钙化严重，拟进行IVUS评估钙化负荷，但IVUS导管无法顺利通过，遂首先采用旋磨充分消减钙化斑块，微导管更换旋磨导丝，根据前降支近中段管径，首先采用1.5mm旋磨头，转速为150 000转/分（图24—49—17）。
图24—49—15 通过KDL双腔微导管进行反转导丝技术，将Fielder XT—A送至LAD远段
图24—49—16 球囊扩张
图24—49—17 1.5mm旋磨高频旋磨
图24—49—18 前降支分段旋磨
图24—49—19 前降支分段旋磨
图24—49—20 球囊扩张
16.先撤回逆向导丝至间隔支侧支内。考虑钙化段较长，且前降支中段存在扭曲成角，遂采用分段旋磨的方式，首先反复旋磨前降支近段及成角病变处的入口平台（图24—49—18）。
17.通过前降支近中段成角病变后继续旋磨前降支中段钙化斑块（图24—49—19）。
18.待充分旋磨后，继续采用Tzuna球囊2.0mm×15mm以16 atm压力进行预扩张，此时球囊膨胀良好，“狗骨头”现象消失；继续采用Hiryu高压球囊3.0mm×10mm以16～24 atm充分预扩张（图24—49—20）。
19.进行IVUS检查，可以看到钙化环被打断，钙化斑块得到显著消减；同时采用IVUS寻找远段锚定点，指导支架置入（图24—49—21）。
20.于前降支中远段置入Firebird支架2.5mm×33mm，以8 atm释放，10 atm后扩张；中段接Excel支架2.75mm×36mm，以14 atm释放，支架间8 atm后扩张，支架近段16 atm后扩张；近中段置入Excel支架3.0mm×36mm，以12 atm释放，支架间16 atm后扩张，同时采用JBT技术保护第一对角支（图24—49—22）。
21.最后在左主干—前降支放入Excel支架3.5mm×28mm，以16 atm释放，支架间14 atm后扩张，开口20 atm后扩张（图24—49—23）。
●术后结果●
结果见图24—49—24。
术后患者症状消失，无其他并发症，顺利出院；1、3个月随访无特殊不适。
●小结●
1.弥漫性钙化CTO病变，往往闭塞近端纤维帽坚硬，采用硬导丝穿刺则容易进入内膜下，平行导丝技术不成功，宜尽早启动逆向策略。
图24—49—21 IVUS检查
图24—49—22 植入支架
图24—49—23 左主干—前降支植入支架
图24—49—24 最终结果
2.逆向侧支太靠近闭塞段远端导致逆向进攻角度差，如有更合适较远端侧支宜换用。逆向建轨成功球囊扩张后，正向送入导丝困难时，可考虑双腔微导管辅助的反转导丝技术到达远端。
3.成角病变旋磨时，应充分打磨病变入口处旋磨平台，以减少冠状动脉穿孔等并发症的发生。
●讨论●
1.IVUS不能通过的钙化病变时，还有哪些方法可以对病变钙化情况进行评估了解来确定下一步处理手术策略？
2.对于严重钙化CTO病变，若术前采用冠状动脉CTA检查可能对CTO病变段内钙化斑块分布，是否存在钙化内微通道会有更多提示和信息。
3.对于长段弥漫性钙化成角CTO病变已经RG 3体外化，但微导管不能通过，不能交换旋磨导丝时，可否考虑RG3导丝旋磨？