病例48 逆向开通“海蜇头样”CTO病变的IVUS发现与介入启示
术者：卜军 医院：上海交通大学医学院附属仁济医院 日期：2018年8月
本例为右冠海蜇头样CTO病变，前向操作困难而转换为逆向介入，术中发现在CTO病变的近段，导丝易于穿出血管外造成造影剂滞留，IVUS发现，海蜇头样CTO病变的桥血管主要密集分布在闭塞近段，直接与外膜血管相通，提示导丝在闭塞近段宜小心操控避免穿孔。
●病史基本资料●
●患者男性，45岁。
●主诉：反复胸闷半年余。
●既往史：危险因素：吸烟史（+），有高血压、高脂血症，否认糖尿病史。
●辅助检查
实验室检查：心肌标志物（—），cTnI 0.03 ng/ml；CK—MB 1.4 ng/ml；LDL 3.48mmol/L；Scr 82 μmol/L。
心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联见病理性Q波；Ⅰ、aVL、V1～V3导联ST段改变。
心脏超声：左心房、室内径增大，左心室整体收缩活动普遍减弱，LVEF 46%；乳头肌功能不全，伴轻中度二尖瓣反流。
●冠状动脉造影●
1.首次造影PCI图像（2017年12月）（图24—48—1）。
图24—48—1 右冠状动脉近段发出锐缘支后完全闭塞，可见自身侧支循环及左冠状动脉向右冠状动脉侧支血供。已于LAD及LCX植入支架（续后）
（图24—48—1续图）
图24—48—2 右冠状动脉近段完全闭塞，呈钝头闭塞，伴有分支，钝化，闭塞长度超过20mm。LAD及LCX支架通畅，无再狭窄
2017年12月冠状动脉造影提示前降支全程弥漫性病变，最重位于中段狭窄约90%；回旋支全程弥漫性病变，最重狭窄80%；右冠状动脉近段发出锐缘支后闭塞，可见自身侧支循环，锐缘支近段病变最重狭窄90%，可见左冠向右冠侧支循环，首次介入治疗LAD和LCX。
2.本次造影图像（2018年8月）（图24—48—2）。
●治疗策略●
J—CTO评分 4分。依据患者靶血管RCA的解剖特点：①血管断端为钝头并在入口伴有分支；②病变钙化伴长度≥20mm；③海蜇头样桥血管密集；④右冠前向介入尝试失败史，选择以下策略：先短暂尝试前向，在入口分支处置入IVUS引导下尝试穿刺近端纤维帽，如正向介入治疗困难，由于LAD间隔支侧支通路良好，应及时转换逆向介入策略（图24—48—2）。
●手术过程●
1.术前评估逆向途径较正向途径开通成功率大，故选择桡动脉及股动脉途径，6F SAL 0.75指引导管于右冠，7F EBU 3.5指引导管于左冠。首先尝试正向途径，将IVUS置入断端分支血管，指导正向导丝穿刺；先后选择Fielder XT、GAIA First、GAIA Second、GAIA Third导丝等，小心操控导丝前向穿刺，但在导丝穿刺时易于进入桥侧支，加之闭塞头端钙化，无法成功操作（图24—48—3）。
2.及时转换到逆向，在150cm Corsair支撑下，送入Sion导丝经LAD间隔支侧支至右冠后降支远段，跟进Corsair时发现在侧支急弯处不能跟进，遂换用150cm Finecross顺利跟进，并到达CTO闭塞远端纤维帽（图24—48—4）。
3.先后更换Fielder XT—A、GAIA Second导丝，穿刺远端纤维帽成功后，跟进150cm Finecross，在CTO闭塞段的逆向起始段寻径较为顺利，但当到达CTO闭塞段的前向起始段时，操控逆向导丝时极易于穿出血管至外膜，造影时可见造影剂滞留（图24—48—5）。
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图24—48—3 正向介入治疗尝试失败
图24—48—4 逆向介入治疗
4.此时应用Knuckle技术，越过造影剂滞留段后，逆向换用GAIA Third以反向CART重回RCA近段真腔，由于150cm Finecross在闭塞段不能跟进，再次更换新的150cm Finecross（图24—48—6）。
5.送入SPL 2.5mm×15mm球囊在指引导管内锚定逆向导丝，送入逆向Finecross至右冠指引导管内，RG 3完成体外化（图24—48—7）。
6.以SPL 1.5mm×6mm、SPL 1.5mm×6mm、SPL 2.5mm×15mm预扩球囊正向送入右冠，由远及近预扩张后，送入IVUS检查。IVUS发现海蜇头样CTO病变的特殊解剖学表现：IVUS显示，海蜇头样CTO病变有众多新生血管直接通向外膜，并且这种外膜连接通道主要分布在CTO近段，是该类型CTO病变易于发生穿孔的病理学基础（图24—48—8）。
7.根据IVUS结果选择支架的尺寸和着陆点，在Guidezilla的支撑下，相继送入Helicos 3.0mm×38mm、Partner 3.5mm×36mm、Partner 3.5mm×18mm支架串联重叠，14～16 atm扩张释放，并用Quantum 3.5mm×15mm后扩张球囊高压后扩。
●术后结果●
即刻结果：造影结果良好，IVUS检查支架贴壁良好，同时发现开通后桥侧支即刻关闭，提示海蜇头样CTO虽有前向血流，但功能上是远不能达到正常前向血流，CTO开通后心肌血供获益应更大（图24—48—9）。
●小结●
图24—48—5 逆向导丝易穿出血管，局部可见造影剂滞留
图24—48—6 应用Knuckle技术逆向导丝越过造影剂滞留区，反向CART技术后，GAIA Third进入RCA近段真腔
图24—48—7 330cm RG 3完成体外化
1.海蜇头样CTO是CTO病变中的一种特殊类型，在CTO闭塞段周围存在丰富的桥侧支血管，这些桥血管结构发育脆弱，CTO导丝寻径时易穿破造成穿孔，在前向CTO介入时代时，多个研究发现海蜇头样桥血管是介入失败的最强独立预测因素。尸检发现，当CTO内新生血管无法与远段管腔连接时，它们通常与血管外膜结缔组织的滋养血管相连接；可能由于血流动力学，这些桥血管更易在CTO近段连接到血管外膜滋养血管。临床观察海蜇头样CTO通常形成于右冠或回旋支，前降支极少，这可能与前降支本身有众多间隔支和对角支有关。本例患者IVUS超声清晰显示出海蜇头样CTO特异征象：众多新生血管直接通向外膜，并且这种通道主要分布在CTO近段，可能是该种类型病变易于发生穿孔的病理学基础，启示我们对于这种类型CTO在寻径时，尤其在闭塞近段操作要仔细避免穿孔，同时由于近段有更多的新生血管通向外膜，提示前向开通容易进入解剖结构以外，逆向介入可能是合理的方法。
图24—48—8 IVUS显示“海蜇头”样新生血管直接通向外膜
图24—48—9 术后结果
2.欧洲CTO俱乐部2019专家共识中，重申CTO的定义不仅仅是指前向血流0级及闭塞时间超过3个月的病变，存在同侧侧支血管或桥侧支血管的病变，尽管出现前向血流，仍应视为CTO，而不是功能性闭塞。本例血管开通后，IVUS检查发现开通后桥侧支即刻关闭，提示海蜇头样CTO虽有前向血流，但功能上是远不能达到正常前向血流，CTO开通后心肌血供获益应更大。
3.本例患者在逆向介入时，导丝走到近端时发生造影剂滞留。导丝走出血管结构后，可以有两种走向：①走向心肌内，形成造影剂滞留，实质是心肌内损伤或血肿形成；②走向血管外膜，如果局限在外膜结缔组织内，亦可形成造影剂滞留，实质是外膜外血肿形成，如果进一步穿出外膜结缔组织则造成心包积液。本例患者逆向导丝寻径造成近端造影剂滞留后，应用Knuckle技术越过该段后，采用反向CART技术重回真腔，成功完成介入。
●讨论●
1.海蜇头样CTO形成的病理解剖特征及其对介入的启示？
2.CTO操作过程中发生血管结构外造影剂滞留，应如何考虑和应对？
3.“海蜇头”样CTO应如何选择导丝和治疗策略？