病例50 通过极度扭曲心外膜侧支微导管AGT处置
术者：曹宇 医院：中南大学湘雅三医院 日期：2019年6月29日
●病史基本资料●
●患者男性，54岁。
●主诉：胸痛1月余。
●简要病史：患者1个月前因急性心肌梗死于我院行急诊PCI术，术后坚持规律服药，间断有胸痛发作，多于活动后出现，持续数分钟，遂来院行二期PCI术。
●既往史：患有糖尿病10余年，坚持服药，自诉血糖控制尚可；患有高血压病5年，间断服药治疗，未监测血压。长期抽烟，20～30支 / 日。
●冠状动脉造影●
见图24—50—1～图24—50—3。
●治疗策略●
患者J—CTO评分3～4分（闭塞近端无鼠尾征、闭塞段超过20mm、闭塞段可见钙化及左心室后侧支与右冠远段夹角可能超过45°），属于困难的CTO策略，可能需要多种策略及技术的联合使用。
首先考虑前向策略，但是患者闭塞近端弥漫性病变且血管扭曲，首选导丝考虑使用超滑导丝以方便通过近端病变攻击闭塞近端纤维帽。如果第一根导丝进入内膜下，可考虑采用平行导丝或者See-saw技术。如果前向困难或者失败，可启动逆向策略。
逆向通路可选择间隔支或回旋支的心外膜侧支。一般来讲，间隔支侧支为首选逆向通路，但是该患者间隔支侧支供应后降支，且后降支相对较小，一旦进入内膜下，可能导致粗大的左心室后侧支丢失。因此，从保障患者远期预后的角度出发，我们考虑选择回旋支心外膜侧支进行逆向手术。由于为心外膜侧支，因此导丝通过时须分外小心，避免暴力推送，应顺着心跳节奏，在舒张期导丝前行。通过逆向侧支导丝首选Suoh 03，但是国内并未上市，可以考虑采用Sion导丝作为替代，必要时可采用多根导丝接力通过的方式来通过逆向侧支。
由于患者右冠远端着陆区条件差，因此不考虑采用ADR技术。
●器械准备●
1.入路选择：双侧桡动脉。由于7F薄壁桡动脉鞘的出现，已经常规可以通过桡动脉植入7F指引导管，故选择双侧桡动脉入路以减少入路血管并发症。
2.指引导管选择：前向7F JL 3.5（右冠开口接近窦底，AL指引导管不易到位；但开口为牧羊钩型，JL 3.5同轴较好，亦能够提供不错的支撑力，必要时还能够采用深插技术以加强主动支撑）；逆向 7F EBU 3.5。
3.其他器械准备：首选导丝 Pilot 150；正向微导管：130cm Finecross；逆向微导管：1.7F 150mm艾普特微导管。
图24—50—1 右冠造影
图24—50—2 左冠正头位造影
图24—50—3 左冠正足位造影
●手术过程●
见图24—50—4～图24—50—24。
●术后结果●
图24—50—4 双侧造影
图24—50—5 Pilot 150前进困难，换用Pilot 200 无法进入远端真腔
图24—50—6 送入GAIA Third进行平行导丝及See-saw，仍不能进入远端真腔，遂考虑逆向策略
图24—50—7 对侧造影提示回旋支心外膜侧支异常扭曲
图24—50—8 高选择造影清楚展示扭曲的回旋支心外膜侧支
图24—50—9 Sion导丝通过近段心外膜侧支，中段无法通过扭曲的心外膜侧支
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图24—50—10 再次高选择造影，反复确认逆向侧支的走行及扭曲段
图24—50—11 再换用Fielder XT—R，顺着舒张期缓慢前行导丝，顺利到达左心室后侧支远端
图24—50—12 跟进微导管造影确认通过回旋支侧支到达左心室后侧支远端真腔
图24—50—13 再换入Sion导丝，顺利到达闭塞远端纤维帽处，并跟进逆向微导管
图24—50—14 逆向送入Pilot 200攻击闭塞远端纤维帽，前行困难
图24—50—15 换用Conquest Pro导丝攻击远端纤维帽，但是无法进入右冠远段真腔
图24—50—16 逆向攻击过程中，阻力较大，逆向导丝及微导管飞出，只能从头再来
图24—50—17 继续使用Conquest Pro导丝攻击，但仍无法进入右冠远段真腔，遂准备采用反向CART技术
图24—50—18 采 用2.0mm×15mm球 囊进行多次反向CART，均未成功
图24—50—19 多角度旋转电影，发现正向、逆向导丝在闭塞段某一小段交汇
图24—50—20 将正向微导管及逆向微导管均送入闭塞病变内，试图采用将正向导丝穿入逆向微导管，但是未能成功
图24—50—21 遂采用微导管闭塞段内AGT技术，反复尝试将逆向导丝穿入前向微导管内
沿逆向微导管送入RG 3导丝进行体外化后撤出逆向微导管，2.0mm×15mm及2.5mm×15mm球囊进行预扩张，由远及近依次植入2.5mm×36mm、3.0mm×36mm、3.5mm×36mm和4.0mm×28mm 4枚支架，3.5mm×9mm非顺应性球囊于右冠远段局部后扩张（图24—50—23）。
左冠造影显示心外膜旁路未见损伤（图24—50—24）。
图24—50—22 逆向微导管送入正向指引导管：逆向导丝顺利进入正向指引导管后，逆向微导管无法通过右冠远段闭塞段内钙化斑块，送入2.5mm×15mm球囊于正向指引导管内锚定逆向导丝，遂顺利将逆向微导管送入正向指引导管
图24—50—23 植入支架，最终结果
图24—50—24 心外膜侧支血管未见损伤
●小结●
1.扭曲的心外膜侧支并非逆向策略的禁忌，选择头端较软的导丝，多次造影（包括高选择造影）充分了解逆向侧支的走行、舒张期小心前行导丝及必要时导丝接力技术是导丝通过并降低并发症风险的有效办法，切忌暴力推送导丝。
2.通过扭曲心外膜旁路时，导丝头端塑形宜小半径（0.5mm左右）和大角度（＞60°，甚至可接近90°），反复尝试不能通过可考虑导丝头端塑3D弯提高通过机会。
3.如果正向导丝闭塞段远端进入假腔，而逆向导丝在闭塞段近段进入假腔，反向CART不成功时，可以考虑使用延伸导管进行AGT，但对于远端病变，如果延伸导管不能到位，此时可以通过对吻技术多体位投照确认正逆向导引钢丝的位置，若正逆向导引钢丝部分重合在一个腔内，可尝试双向微导管在闭塞段，可以正向导丝穿逆向微导管，也可以类似微导管AGT技术，逆向微导管穿正向微导管，完成导丝体外化。
4.患者术前可进行冠状动脉CTA检查，有利于术中通过CTA影像指导正向及逆向导丝前行方向。
●讨论●
1.尝试心外膜侧支逆向通过时，除了微导管造影显示清楚侧支血管走行外还需要注意什么？
2.反向CART不能成功，逆向导丝不能到正向指引导管内，延伸导管AGT是非常高效的办法，但对于延伸导管不能到位的远段病变还有哪些办法可以完成导丝体外化？