病例51 右冠超长段钙化CTO IVUS指导的AGT战场转换
术者：曹宇 医院：中南大学湘雅三医院 日期：2019年6月29日
●病史基本资料●
●患者男性，56岁。
图24—51—1 前降支急诊PCI术后
图24—51—2 右冠近段完全闭塞
●主诉：胸痛12 h。
●简要病史：患者自诉12 h前无明显诱因出现胸痛不适，为心前区压榨样疼痛，伴肩背部放射痛。
●既往史：高血压10余年，无糖尿病。吸烟30年。
●辅助检查
实验室检查：肌钙蛋白8.0 ng/ml；BNP 2 810 ng/L；CK—MB 167 U/L。
心电图：V1～V4 ST段抬高，急性前壁心肌梗死。
●既往治疗方案：
于2019年3月8日行急诊前降支PCI术。康复出院。
患者再于2019年4月8日来院行择期右冠CTO PCI术。
●冠状动脉造影●
见图24—51—1、图24—51—2。
●治疗策略●
患者第一次犯罪血管考虑为前降支，故第一次行前降支PCI术；1个月后目标血管为右冠CTO病变，闭塞钝头无明显残端，闭塞段超长（约10cm），闭塞段严重钙化，J—CTO评分3分。单纯正向导丝通过成功率低，有可能造成远端血管损伤。宜采用逆向加正向确保远段后三叉安全，提高效率。若导丝在闭塞段无法前行，可尝试Knuckle技术及反向CART。行逆向介入治疗时需注意避免交通支损伤，避免CTO导丝穿孔。
闭塞段远端位于后三叉位置，不能采用ADR技术，避免后三叉分支血管丢失。
●器械准备●
1.穿刺准备：右侧7F桡动脉鞘，左侧6F桡动脉鞘（原因：股动脉入路并发症高、患者制动时间长）。
2.指引导管选择：右冠PCI：右冠7F AL 1.0，左冠6F EBU 3.5。
3.其他器械准备：IVUS、CTO导丝。
●手术过程●
见图24—51—3～图24—51—13。
图24—51—3 对侧冠状动脉造影
图24—51—4 高选择造影后，Sion导引钢丝通过间隔支侧支：Pilot 200无法通过钙化闭塞段，启动前向尝试。前向尝试IVUS寻找入口失败(https://www.daowen.com)
图24—51—5 正向介入治疗：GAIA Second尝试前向进攻失败；Pilot 200平行导丝顺利到达右冠中段，但无法通过右冠中远段钙化闭塞段
图24—51—6 导引钢丝对吻技术失败：换用Conquest Pro接近逆向导丝，但2根导丝无法交汇，导引钢丝对吻技术失败
图24—51—7 反 向CART技 术：2.0mm球囊，逆向更换Conquest Pro穿刺，但失败
图24—51—8 IVUS提示正向导引钢丝行走于血管真腔，逆向导丝行走在钙化斑块之内
●术后结果●
见图24—51—14。
●小结●
1.当逆向微导管无法通过闭塞段时，除更换微导管外，需注意是否有导丝损坏（特别是聚合物涂层导丝）。
2.超长段钙化闭塞病变，导丝操控通过较导丝Knuckle通过有较多机会在真腔，但Knuckle能大大缩短通过闭塞段的时间。
3.当长段闭塞段合并有严重钙化时，反向CART不能成功时，可以考虑IVUS指引逆向导丝和正向导引钢丝靠近，战场前移或后撤、绕开钙化段，有条件可使用AGT技术高效完成导丝体外化。
图24—51—9 3.0球囊反向CART，并绕行钙化，战场前移至右冠中段
图24—51—10 AGT技术：送入Guidezilla延伸导管采用AGT技术迎接逆向Pilot 200，逆向导丝顺利穿入正向延伸导管内。在正向指引导管内球囊锚定逆向导丝，推送逆向微导管困难。由于送和回撤导丝都很困难，考虑Pilot 200在反复尝试过程中涂层损坏可能，困难回撤导丝更换新的Pilot 200，再次AGT成功，逆向导丝顺利再次进入正向指引导管内
图24—51—11 IVUS检查：推送微导管非常顺利进入Guidezilla内，球囊锚定微导管，RG 3体外化后2.0球囊扩张，IVUS提示后降支斑块负荷重，左心室后侧支开口狭窄轻，故从后降支近段植入支架。右冠中远段可见较短节段导丝行走在内膜下，其他均在真腔
图24—51—13 最终球囊对吻技术
图24—51—12 Sion Black穿支架网眼：右冠串联置入支架后，造影提示左心室后侧支狭窄加重，Sion Black穿支架网眼
图24—51—14 最终结果
4.IVUS在CTO病变PCI中应贯穿整个PCI手术。帮助前向寻找入口，反向CART或AGT时寻找合适穿刺战场，开通后评估病变段选择合适支架落脚点，根据IVUS结果选择合适支架大小和长度，评估支架后效果。
●讨论●
1.超长钙化闭塞病变，逆向导丝已经进入正向指引导管内，但微导管不能通过有哪些可能的原因？
2.在应用Guidezilla延伸导管行AGT技术时如何将延伸导管送入病变处？