病例108 经桥血管开通LAD CTO
术者：郑金刚 医院：中日友好医院
●病史基本资料●
●患者男性，54岁。
●主诉：间断胸痛10余年。
图24—108—1 LAD近段完全闭塞，LCX支架内未见再狭窄，RCA起始部完全闭塞。SVG—LAD桥血管重度狭窄
●简要病史：心脏搭桥术后7年余［大隐静脉桥—对角支—前降支（AO—SVG—D—LAD）及大隐静脉桥—中间支—右冠（AO—SVG—Ramus—RCA）两支序贯桥］，1个月前处理LCX中段次全闭塞病变。
●既往史：高血压病史20余年、糖尿病16年，脑梗死病史12年，发现右侧股动脉重度狭窄、右侧骨浅动脉完全闭塞、左侧髂外动脉起始段以远完全闭塞7年，吸烟史40年，40支/日。
●辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段压低，T波倒置，Ⅲ、aVF导联异常Q波。
心脏超声：左心室节段性室壁运动异常，左心房增大，左心室舒张功能减低（Ⅰ级），EF 71%。
●冠状动脉造影●
LAD自近段以远完全闭塞；AO—SVG—D—LAD桥血管：远段狭窄70%，可见LAD向RCA方向提供侧支（图24—108—1）。
●病变分析及治疗策略●
1.LAD自近段以远完全闭塞。
2.LCX可见原支架影，支架内未见狭窄，可见LCX向RCA方向提供侧支。
3.RCA自开口以远完全闭塞。
4.AO—SVG—D—LAD桥血管：远段狭窄70%，可见LAD向RCA方向提供侧支。
5.AO—SVG—Ramus—RCA桥血管：通向RCA桥血管闭塞，通向中间支桥血管中度狭窄。
本次入院拟尝试开通LAD CTO病变，正向闭塞段长，入路不明，单纯正向操作成功率低，可考虑桥血管作为逆向通路，逆向开通CTO病变。
●手术过程●
●入路及导管选择
正向：右股动脉；7F动脉鞘；7F EBU 3.5。
逆向：左桡动脉；6F动脉鞘；6F JL3.5。
1.双向造影（图24—108—2）。
图24—108—2 经桥血管双侧造影(https://www.daowen.com)
图24—108—3 正向介入治疗，导丝通过闭塞段进入间隔支
2.正向在Corsair微导管辅助下，先后使用Runthrough NS、Fielder XT—R、GAIA Second进行尝试，导丝通过LAD近段闭塞段，到达间隔支（图24—108—3）。
3.交换工作导丝为Runthrough NS，导丝可以进入各处分支并顺利到达间隔支远段，遂使用边支技术，使用球囊1.5mm×15mm球囊置入LAD进入间隔支开口位置行扩张，同时对LAD近段行预扩张后造影如下，可见经桥血管逆向造影，可使间隔支显影（图24—108—4）。
4.在双腔微导管辅助下，使用GAIA Second导丝进行尝试，到达LAD中段，多体位桥血管逆向造影证实导丝位于真腔（图24—108—5）。
5.正向导丝继续前行攻击，但无法顺利到达LAD远段，遂经桥血管逆向在Corsair微导管辅助下，逆向进入导丝Fielder XT—R、Sion Black等导丝尝试，逆向达到LAD中段，遂以逆向导丝为指引，正向导丝继续尝试，实现正、逆向导丝对吻（图24—108—6）。
图24—108—4 分支技术（续后）
（图24—108—4续图）
图24—108—5 双腔微导管辅助下正向介入治疗
图24—108—6 经大隐静脉桥逆向介入治疗
图24—108—7 正向导引钢丝进入LAD远段真腔（续后）
（图24—108—7续图）
6.调整正向导丝进入桥血管，并继续调整导丝向LAD远段进攻，最终达到LAD远段真腔（图24—108—7）。
7.对LAD远段行预扩张（1.5mm×15mm），在桥血管逆向造影指导下，对LAD中段、近段由远及近串联植入支架2枚（2.25mm×32mm、3.0mm×38mm），对LAD远段行药物球囊（2.0mm×20mm）治疗（图24—108—8）。
8.对LAD行支架置入术及PTCA术后，可见LAD近段、中段血流通畅，间隔支显影，中段可见竞争血流，桥血管造影提示LAD远段血流通畅（图24—108—9）。
图24—108—8 LAD近中段植入支架；远段行药物洗脱球囊治疗
图24—108—9 最终结果